首先分享 2 例胸腔抽液术后并发复张性肺水肿案例,以引起大家的重视。
案例一
案例来自于丁香园论坛:
基本资料:患者,男性,67 岁。酒精性肝硬化伴进行性呼吸困难。胸片示右侧大量胸腔积液(图 A)。
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治疗经过:怀疑肝性胸水,遂行胸腔穿刺术,抽出胸水 1500 mL。4 小时后,患者出现咳嗽、呼吸急促、心动过速等症状,听诊右侧肺部可闻及爆裂音。血氧饱和度 82%,胸部 CT 示右肺散在实变影及磨玻璃样阴影(图 B),提示复张性肺水肿。予利尿剂治疗,并通过储氧面罩进行高流量氧疗,情况逐渐好转。
后续追踪: 4 天后,CT 显示水肿完全消退(图 C)。
案例二
案例来自于知网文献个案报道:
基本资料:患者,男性,20 岁。因右侧胸痛、发热十余天入院。
临床诊断:右侧结核性胸膜炎并胸腔积液。
辅助检查: X 线胸片示:右侧胸腔积液。胸部 B 超示:右腋后线可见 1.8~2.3 cm 无回声暗区。
治疗经过:立即行胸穿抽液,隔日 1 次,第 1 次量 700 ml, 第 2 次量 1000 ml,经过顺利。第 3 次抽出 1200 ml 后,拨针约 25 min,患者出现心慌胸闷,呼吸困难,频咳。右肺可闻及广泛细湿啰音,心率 110 次/min, 律齐。立即给予西地兰、速尿、地塞米松、 吸氧等治疗,约 30 min 后症状缓解。
X 线胸片检查示:胸水完全吸收,右肺可见一密度较低、界限不清的广泛性的模糊阴影,1 周后复查,阴影消失。
复张性肺水肿:发病机制尚不明,疾病诱因均相关
复张性肺水肿的定义:复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷,经胸腔闭式引流或肿瘤切除术,解除对肺的压迫,使萎陷肺得以复张,患侧肺或双肺在短时间内(数分钟至数小时内)发生急性肺水肿, 称为复张性肺水肿。
临床表现:除肺水肿的一般症状外,还可伴有不同程度的低氧血症,有时会出现低血压,严重者需进行气管插管和行机械通气,病死率约 20%。
病理改变:复张性肺水肿是急性间质性肺水肿,病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿。
发病机制:目前还不十分清楚, 但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流(排气、排液)速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因, 其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一 。
肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因。复张性肺水肿液中蛋白质含量高, 与血浆中的蛋白比为 0.73,而肺毛细血管嵌压正常。多为单侧发病,也可累及对侧,临床表现与心源性肺水肿十分相似,一般诊断并不困难。
临床诊断并不难,三项表现即明确
以下表现中的三项以上即可做出诊断:
- 有胸腔积液、积气等肺受压萎陷病史;
- 有胸腔引流或手术肺急性复张诱发;
- 肺复张后短时间出现呼吸困难的临床表现, 如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰或液体, 呼吸急促浅表;
- 患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快;
- 若麻醉恢复期则表现自主呼吸浅快, 气管导管咳出或吸出泡沫样痰或粉红色液体;
- SpO2 早期不稳定, 继而持续下降;
- 影像学检查患肺遍布点状、片状模糊阴影;
- 特殊检查有血液浓缩, 肺内分流, 低氧血症, 代谢性酸中毒等。
正确认识加预防,五个要点要牢记
复张性肺水肿的治疗应以预防为主,并做到早发现、早诊治、早治疗。为预防复张性肺水肿,在临床工作应注意以下诸点:
- 对于胸腔积液、积气,尤其大量积液、积气,肺长时间受压萎陷者,抽积液、积气和胸腔闭式引流的速度要慢,并间断夹闭引流管或用输液夹调控引流量,首日排液量 ≤ 1000 mL。
- 严格掌握胸腔闭式引流负压吸引的适应症,若需负压吸引,其压力不超过 20 cmH2O(1.96 kPa);
- 开胸手术双腔管麻醉时,要间歇性双肺通气,避免术侧肺长时间萎陷。麻醉苏醒过程中,最好手控气囊复张肺,速度要慢,潮气量适中。

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