腹主动脉瘤腔内修复术后为何要做影像随访？
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葛阳阳
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问：我因为腹主动脉瘤做了腔内修复术，为何医生还要告诉我出院后要定期复查增强CT或超声？
答：首先任何手术基本上都需要术后定期随访，这是为了尽早发现术后并发症，做到早发现早治疗。腹主动脉瘤也不例外。腹主动脉瘤腔内治疗的基本原理是使用带膜的支架型血管隔绝动脉瘤瘤腔，使瘤腔内压力降低，进而诱发血栓形成，最终起到治疗腹主动脉瘤的目的。
然而，这种手术并非一劳永逸。腹主动脉瘤腔内修复术术后会发生多种并发症，主要包括：各种类型的内漏、支架移位等。其中内漏发生率最高，持续性内漏可导致残余瘤腔内无法完全形成血栓，甚至导致动脉瘤瘤体继续增大。因此，术后复查非常重要。
问：您说的这些并发症严重吗，可以治愈吗？
答：不能说所有的并发症都可以被完全治愈，但是多数并发症目前均有治疗的办法。比如腔内修复术后I型内漏，可以通过近端延长支架近端锚定区或弹簧圈进行栓塞治疗。通常情况下，这些并发症可以被妥善解决。
问：复查腹主动脉瘤使用超声还是增强CT？
答：超声的优点是无创、低价，而缺点是对超声医师的个人水平要求较高，有一些并发症在某些特殊情况下，超声也难以诊断，例如隐匿性的II型内漏。因此，多数的血管外科往往倾向于采用增强CT检查。增强CT对并发症的检出率较高，缺点是有创检查、价格较高。另外，增强CT需要应用造影剂。造影剂对肾脏会有一定程度的影响，尤其对于有基础性肾病的患者，一定要慎用造影剂。对于血清肌酐较高的患者，找一个好的超声医师，使用超声检查完成对腹主动脉瘤的影像随访也是可以的。
问：多久复查一次超声或增强CT呢？
答：血管外科医生一般推荐术后1个月、3个月、6个月、12个月，以后每年一次进行复查。事实上，临床医生可以根据患者自身实际情况可以做出调整。例如，对于有肾功能不全的患者，在非必要时，可以使用超声进行影像随访，在必要时可以选择增强CT随访。对于肾功能没有问题的患者，也可以根据前期复查结果，适当增多或调降增强CT复查频率。因此，适合病人自身的个体化随访方案是最重要的。
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葛阳阳
主治医师
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文章 小心来势汹汹的神秘杀手：主动脉夹层
2011年夏天的一个晚上，家住保定的李先生同几个朋友喝完酒后，来到环城路上开车兜风。正在酣畅淋漓的时候，李先生忽然感觉胸背部撕心裂肺般的疼痛，朋友见他痛苦万分，很快把他送进了医院。医院的大夫为他做了一系列检查，其中心电图提示心脏下壁心肌梗死。结合李先生冠心病、高血压病史，大夫初步诊断“急性下壁心肌梗死”。经过针对性治疗后，李先生的疼痛非但没有缓解，反而开始出现呼吸困难，疼痛范围扩大到腹部，治疗过程中心电图并没有心梗特有的动态演变过程，也没有心肌酶的明显升高，显然，“心肌梗死”这个诊断很可能是错误的。此时此刻，急诊室观察室的空气显得异常紧张，随后胰腺炎、胆结石、胃穿孔等外科急症都被一一排除，会诊的大夫们提出行心脏彩超检查，很快彩超提示升主动脉增宽并有内膜分离。这个来势汹汹的神秘杀手终于初见端倪，经过增强CT的确诊，大夫们终于锁定了元凶――主动脉夹层。 如果把主动脉夹层比喻成来势汹汹的神秘杀手，那么高血压就是最主要的幕后操纵者。高血压是主动脉夹层最主要的发病因素，有统计学数字表明70％-80％主动脉夹层由高血压引起。主动脉由三层结构构成，由内到外分别是内膜、中膜和外膜。李先生平时就患有高血压，饮酒会促使血压更高，内膜很容易被撕裂，一旦内膜撕裂血液流入内膜和外膜之间，轻者形成局部的假腔，重者假腔可累及整条大动脉。如果 血压过高或者活动剧烈，引起外膜破裂，假腔内的血液会一泻千里，患者几乎没有生还可能。这就如同大兵压境，防线的破与不破就在一线之间，防住了领土完整，防不住国土沦丧，如果病人得不到及时的救治，24小时内死亡率为25％，48小时内死亡率为50％，1周内死亡率为70％，主动脉夹层真可谓猛如虎！猛虎固然可怕，更可怕的是看不到猛虎，主动脉夹层之所以神秘，是因为它极擅长掩护自己，李先生最初被误诊为“心脏下壁心肌梗死”，而后又被怀疑患有胰腺炎、胆结石等，可见在疾病的诊断上经历了很曲折的过程。这都是因为主动脉夹层的攻击手段千变万化，比如假腔压迫支气管可引起呼吸困难，压迫分支血管可引起其供血的器官缺血，李先生腹痛的原因就可能是假腔压迫肠系膜上动脉导致肠缺血。再加上诊断该病的意识和警惕性不高，临床大夫会更多地考虑肺部或者腹部疾病，主动脉夹层就是这样蒙混过关，最终导致无法挽回的结果。 李先生是幸运的，发病后6小时，增强CT确诊后大夫立即建议转到上级医院治疗，上级医院大夫根据李先生的身体状况，建议行腔内修复术，所谓腔内修复术是指应用覆膜支架封堵血管内膜破口，从而达到治疗的目的。与大刀阔斧的传统开胸手术相比，腔内修复术具有创伤小、安全性高，术后恢复快等优点，大夫只需在腹股沟处做一小切口，通过在股动脉置入导丝导管，在X线透视下，将覆膜支架释放到真腔里的破口处，封堵破口，从而防止假腔破裂，假腔内残留的血液会自行凝固，最终形成疤痕，疤痕预示着李先生痊愈了，也诉说着在这里曾经演绎了一场惊心动魄的夺命战。 李先生得救了，但是有很多这样的患者没有被救过来。我们痛定思痛，尽管主动脉夹层势如猛虎，但它依然是可以预防的。针对主要幕后操纵者――高血压，我们要做到积极预防高血压，低盐低脂饮食，少喝酒不抽烟，多做体育运动，不给疾病创造滋生的条件；如果患有高血压，按时服药，合理膳食，定期体检，这些好习惯都可以把主动脉夹层拒之门外。
葛阳阳
主治医师
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问：我的下肢 B 超提示下肢肌间静脉血栓，什么是肌间静脉血栓？ 答：下肢肌间静脉主要是指小腿腓肠肌、比目鱼肌等小腿后肌群之间的静脉，这些静脉内部形成血栓被称为肌间静脉血栓。这类的血栓归属于下肢远端深静脉血栓范畴。 问：我该不该治疗？ 对于下肢远端深静脉血栓的治疗尚存在一定的争议。ACCP 治疗指南认为，根据患者临床症状的严重程度和血栓继续发展的风险，决定要不要行抗凝治疗。 先说临床症状，临床症状是指患肢伸直情况下，足被动背屈时小腿后侧肌群疼痛，或压迫小腿后肌群，引发小腿后肌群疼痛。如果存在上述症状，则倾向于抗凝治疗。如果没有临床明显的临床症状，可以采取保守治疗。1-2 周后再次复查下肢血管超声。若血管超声提示血栓继续进展，则再考虑抗凝治疗。 再谈血栓继续发展的风险，有一些临床指标可以提示血栓存在继续发展的风险，包括 D-二聚体，多支静脉血栓形成、癌症、患者在院等。如果提示血栓继续进展风险的指标比较多，则倾向于抗凝治疗。 问：我目前没有临床症状，但是很担心血栓继续增长怎么办？ 答：下肢肌间静脉血栓相对安全，医生只能尽可能地根据您个人的情况提供一些治疗建议。不进行抗凝治疗的情况下，存在血栓进展的风险，这个时候需要 1-2 周复查下肢静脉超声。抗凝治疗，则存在出血的风险，包括消化道、泌尿系、颅内出血等。因此，静脉血栓的抗凝治疗需要把握好出血与抗凝的平衡点。一定要正规就医，遵医嘱决定治疗策略。 以上内容来源于 CHEST 2012; 141(2 )(Suppl ): e419S–e494S，仅供同道及病患参考。
葛阳阳
主治医师
中国人民解放军总医院
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葛阳阳
主治医师
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葛阳阳
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葛阳阳
主治医师
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