是否可以联合应用沙坦与普利类降压药

人体有一个具有双面性的系统，处于正常状态时，这个系统可维持心血管系统的稳态与正常发育，但被过度激活时，这个系统会升高血压并加速心血管系统的损害，这个系统被我们称之为肾素-血管紧张素系统。普利与沙坦类降压药通过作用于肾素-血管紧张素系统，从而发挥降血压的作用，同时具有保护靶器官的作用：其一可改善血管内皮功能，减轻血管壁增厚与重构，从而可延缓心脑血管病变；其二可保护心肌细胞，减轻心肌肥厚甚至逆转病理性重构，从而更适合合并心力衰竭、冠心病等高血压患者；其三能增敏胰岛素受体，可减轻胰岛素抵抗，降压的同时可改善血糖，适合合并糖尿病的高血压患者。那么对肾脏是好是坏呢？

肾脏在排泄代谢产物、维持内环境稳定、调节内分泌功能等方面发挥着重要作用，而高血压本身可引起肾脏损害，是慢性肾脏病的第二大病因。肾脏损害可表现为蛋白尿增多或肾小球滤过率下降，高血压早期主要损害肾小球，使肾小球滤过膜通透性增加、电荷屏障受损，从而可导致尿蛋白排泄增多，尿蛋白增多一方面会使肾小球滤过率下降，加速肾功能减退，一方面可增加心血管疾病的发生风险，且是心血管疾病死亡的危险因素，因此高血压患者降压的同时，还应注意控制蛋白尿，而普利与沙坦类降压药，不仅可降低血压，还可减轻蛋白质，可延缓肾功能减退，改善慢性肾脏病患者的预后，因此从减轻蛋白尿来讲，普利与沙坦类降压药有益肾脏。

但普利与沙坦类降压药对肾脏的影响尤如肾素-血管紧张素对人体的影响，也具有双面性，它在减轻蛋白尿的同时，可能会引起肾脏缺血。肾脏的基本单位是肾小球，而肾小球有两个小动脉，尤其人体的两个手臂，但它们的作用却不一样，一个动脉被称为入球小动脉，血液经过该动脉进入肾小球内进行过滤，另一个动脉被称为出球小动脉，被滤过的血液主要经该动脉流出。正常情况下，入球小动脉与出球小动脉均需维持一定的压力，目的在于维持肾小球足够的灌注压力防止缺血，但普利与沙坦类降压药可扩张这两个动脉，更重要的是它们扩张肾小球出球小动脉的作用强于入球小动脉，使肾小球的血液流出多于流入，从而降低了肾小球滤过压，会使肾功能减退。

上面标注箭头流入处为入球小动脉，下面标注箭头流出处为出球小动脉

既然普利与沙坦类降压药使肾脏获益的同时，也会增加肾脏损害的风险，如何决定是否能长期使用这两类降压药呢？首先，普利与沙坦类降压药使肾脏获益是很明确的；其次，多数高血压患者对这两类药物耐受性较好，可长期服用；此外，这两类药物所致肾缺血可通过监测肾功能可早发现，在用药的前两个月内，应注意监测血肌酐，若肌酐较前升高超过30%则提示可能出现了肾缺血，此时应停用普利与沙坦类降压药；若肌酐升高的幅度在30%以内可谨慎使用，但需要继续监测肌酐水平；若肌酐较前无变化，那么使用普利或沙坦是相对安全的，但需注意血钾是否升高，无论普利还是沙坦，均可引起高钾血症，当血钾浓度达到5.5mmol/L，应就诊专科评估是否停药或减量。

因此，总体来讲普利与沙坦是具有保护肾脏的作用，能否长期使用，关键在于是否会出现不良反应。需要注意的是，多数高血压患者需要联合用药，才能长期控制血压达标，而使用普利与沙坦类降压药的患者也一样，但这两类药物联合用药时需慎重。首先，不建议同时使用普利与沙坦类降压药，这两类降压药虽然均可使高血压患者获益，但由于作用机制相似，因此发生同一种不良反应如高钾血症的风险、肾脏损害的风险也较高，且协同降压增幅低于其它优选的降压方案，因此应与其它降压药联用；其次，普利或沙坦与β受体阻滞剂降压机制部分重叠，以降压为目的，不建议联用二者，但对保护心血管方面，它们与β受体阻滞剂具有协同作用，可改善心血管疾病患者的预后，因此心力衰竭、心肌梗死等合并心脏疾病的高血压患者，使用普利或沙坦类药物的同时可联用β受体阻滞剂。

此外，普利与沙坦可能引起水钠潴留，而利尿剂具有排钠排水的作用，因此二者连用降压效果更好，但由于普利与沙坦会升高血钾，因此不建议与具有升血钾作用的利尿剂联用。与此同时，普利或沙坦类降压药与钙通道阻滞剂联用也具有协同作用，且普利与沙坦可减轻钙通道阻滞剂引起的水肿，而钙通道阻滞剂可减轻普利或沙坦类降压药的潴钠作用，因此它们联用也属于优选的联合降压方案。当然，对于顽固性高血压患者，在使用普利或沙坦类降压药的基础上加用第二种药物可能也无法控制血压达标，此时可三药联合降压，在普利或沙坦的基础上同时加用钙通道阻滞剂与利尿剂，可获得理想的降压目标。最后，额外科普一下，普利与沙坦不仅能降低高血压患者的蛋白尿，还可降低糖尿病患者的蛋白尿，因此合并糖尿病肾病的患者，也可使用普利或沙坦类降压药。

综上，高血压可损害肾小球，使肾小球滤过膜通透性增加、电荷屏障受损，从而可导致尿蛋白排泄增多，普利或沙坦类降压药不仅可降低血压，还可减轻蛋白尿，延缓肾功能减退并降低心血管疾病的发生风险与死亡风险，因此可使高血压患者的肾脏获益。但普利与沙坦类降压药对肾小球出球小动脉的扩张程度强于入球小动脉，可能引起肾小球滤过压下降而出现肾缺血，因此部分患者可能出现血肌酐升高，在用药两月内若肌酐升高达到30%以上应停用普利或沙坦，同时应注意监测血钾，出现高钾血症时也不建议继续服用。不少高血压患者使用普利或沙坦后需要联用用药才能控制血压达标，由于普利与沙坦降压机制相似，因此不建议这两种降压药联用，可与利尿剂或钙通道阻滞剂联用，协同降压的同时可减少不良反应。