维生素、矿物质与心血管疾病防治

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医咖会

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据估计，目前高达52%的人正在服用各种补充剂；31％的人服用多种维生素，19％的人服用维生素D，14％服用钙，12%服用维生素C。然而，是否应将某些维生素和矿物质补充剂用于心血管疾病的预防和治疗，仍没有共识。众多指南中，只有加拿大癌症协会明确推荐了一种补充剂，即在秋季和冬季服用1000 IU维生素D。

指南通常建议健康饮食作为健康生活方式的一部分。如美国饮食指南咨询委员会在2015年科学报告中指出不建议采用补充剂来降低CVD风险，但建议了3种饮食模式：1）低饱和脂肪、反式脂肪、红肉，但高水果和蔬菜含量的健康饮食；2）地中海饮食；3）素食。加拿大指南也强调应通过健康饮食来获取营养，强调植物性食品，尤其是植物蛋白，但不建议使用补充剂。全球其他地区也采取了类似的建议，即朝着更多的植物性饮食发展，这些饮食相对富含维生素和矿物质，可以充分满足需求。因此，对于一般公众，重点是 通过饮食而非补充剂来满足需求。

2013年USPSTF指南指出， 目前证据不足以评估单一或联合营养补充剂对预防心血管疾病或癌症的益处（但明确反对使用β-胡萝卜素和维生素E）。2014年USPSTF报告中提醒注意一些试验中发现的罕见但严重的副作用，例如，补充维生素A的髋部骨折风险；补充叶酸的前列腺癌风险增加。

近期，《J Am Coll Cardiol》发布了一项Meta分析，总结了维生素和矿物质补充剂对心血管疾病预防和治疗的文献证据，希望相关结论能对临床实践一些指导。评估的维生素和矿物质包括：复合维生素、维生素D、维生素C及钙等常用补充剂；抗氧化剂、叶酸、B族复合维生素及烟酸等；B族复合维生素为以下两种或多种维生素组合：B6、叶酸和B12。

营养补充剂的利弊

4种最常用的维生素和矿物质补充剂：复合维生素、维生素D、钙、维生素C， 对心血管疾病结局均无明显益处，也没有一种对全因死亡率产生影响。维生素D是研究最多的补充剂，对65个随机对照试验（RCT）的综合分析表明，维生素D既无益处也无危害。

具有效果的补充剂是 叶酸和B族复合维生素，可降低卒中风险。从研究证据来看，叶酸可降低21%的卒中风险，主要源于一项极具影响力的中国叶酸补充研究（CSPPT 研究），是在没有实施叶酸强化措施的地区中开展的。结果还显示，叶酸补充可降低心血管风险17%。

3个RCT探讨了在已经服用他汀类药物的患者中补充烟酸（1-3g/d）的情况，整体分析来看， 全因死亡率增加了10%。数据表明，对已经服用了他汀药物的患者，进一步服用缓释烟酸来降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），似乎对心血管疾病结局并没有益处，还对全因死亡率有轻微不利影响。

临床意义

多数随机对照试验均未显示出补充剂的益处，在心血管疾病防治方面，这种不足更为明显。过去两年来，尚未发现微量元素与CVD或死亡率之间的新关联，随着研究的增多，市面上流行的补充剂，例如复合维生素、维生素D、钙和维生素C， 依然显示出对心血管疾病、心梗、卒中预防或全因死亡率没有益处。但要指出的是，上述结论并不等于维生素D和钙无法降低骨质疏松风险，也不代表维生素C对减轻感冒严重程度无效，只是说明，常用的维生素和矿物质补充剂似乎对心血管结局无益。

许多维生素D研究的规模较小且持续时间短，如果分析中纳入时间更长或规模更大的研究，可能会发现全因死亡率的益处。维生素D水平低与他汀不耐受有关，补充维生素D似乎可以提高他汀的耐受性，从这个角度来讲，是可以使用的，因为可以间接改善心血管结局。一项针对146例维生素D水平低、对≥2种他汀不耐受的受试者的研究发现，补充50,000至100,000 IU维生素D持续3周后，88％至95％的患者对他汀类药物的耐受率提高。同样，另一项针对150名因肌炎肌痛而无法耐受≥1种他汀类药物的患者的研究表明，补充维生素D可以改善他汀类药物的耐受性以及肌炎肌痛的症状。

研究中发现的例外是B族维生素。中国大型CSPPT 研究证实，在没有实施叶酸强化措施的地区， 0.8mg/天的叶酸可降低卒中和心血管疾病风险，反映出叶酸在预防卒中方面的有效性。不过，食用叶类蔬菜和全谷物也可以提高叶酸水平，而且食物中的叶酸可能比补充剂使用的合成叶酸更具优势，因为有研究发现后者与较高的前列腺癌风险相关。

分析还发现，既往用来降低LDL-C和甘油三酸酯并提高HDL-C的缓释烟酸，会增加全因死亡率风险，且没有心血管优势。由于游离脂肪酸水平的抑制后回弹，烟酸还可能导致肝损伤和糖尿病控制恶化，在与他汀类药物合用时，可能会增加全因死亡率。对于那些出现他汀类药物相关肌肉症状的患者，尚不清楚服用烟酸是否有益，因为目前尚无临床试验。

结论

近两年来，还没有大规模试验来改变USPSTF七年前提出的关于维生素和矿物质预防心血管疾病的建议（即证据不足以评估单一或联合营养补充剂对预防心血管疾病或癌症的益处），不过新发现了叶酸和B族维生素在预防卒中方面的作用。

众多饮食研究鼓励采用更多植物性饮食，有利于降低卒中、心肌梗死和全因死亡率。在缺乏明确的微量营养素健康益处的情况下，而且担心某些微量营养素过量摄入会带来不良后果，因此，目前最好的方式是像指南所建议的那样，转向植物性饮食的饮食模式，以达到更多的心血管获益。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021.77 (4) 423–436.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。