孕妈应了解的药物分娩镇痛法

分娩疼痛是大多数妇女一生中所经历的较为剧烈的疼痛之一，要求“无痛分娩”的孕妈越来越多。分娩镇痛有多种方法，其中椎管内阻滞因镇痛效果好，已成为目前国外最为广泛采用的方法［1］。

1.分娩镇痛的必要性

分娩的疼痛使产妇焦虑、紧张和恐惧，可导致产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素水平增高，引起血压升高、心脏负荷加重，增加了产妇和胎儿在分娩期的危险性。产妇由于疼痛喊叫而过度换气，耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，影响胎盘血供，最终导致产妇出现低氧血症，发生胎儿窘迫。对产妇采用适当的镇痛措施，可以使疼痛及应急反应减弱，改善母体和胎儿的氧供平衡，有益于分娩期的母儿安全。目前，我国剖宫产率居高不下，开展分娩镇痛对降低剖宫产率也有积极作用。

2.分娩疼痛产生的原因及机制

分娩疼痛机制较为复杂，不同产程引起疼痛的原因不完全相同。分娩疼痛的强度和普遍性与其解剖生理因素和精神心理因素有关，其原因主要是子宫肌纤维缺血、宫颈管的进行性缩短、宫口进行性扩张以及子宫韧带、腹膜受到牵拉等造成的内脏痛，尤其第一产程活跃期疼痛明显加剧。此外产妇精神紧张、恐惧、焦虑和对胎儿的担心等原因，使痛阈降低，神经介质分泌增加，疼痛加剧。

3.椎管内阻滞分娩镇痛的方法

3.1 连续性硬膜外镇痛（CIEA） 产程明显缩短，并可降低镇痛药量和器械助产率或剖宫产率。
3.2 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 此法完全依据产妇需求而设置用药，产妇可自行控制给药用药量，解决了不同程度下对镇痛药物的需求。研究表明 PCEA 用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定，增加母儿安全性，优点超过 CIEA 或间断给药，但给药速率需病人控制［2］。国外学者 Vyver 等认为，PCEA 在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度明显低于 CIEA，产妇满意率更高。
3.3 微导管连续脊麻镇痛（CSA） 初步结果显示是安全有效的。
3.4 脊麻-硬膜外联合镇痛（CSEA） 近十年来，腰-硬联合麻醉分娩镇痛在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用［3］。主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。此法吸收了脊麻起效快、用药量少、镇痛确实的优点，结合硬膜外可持续性给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。
3.5 可行走的硬膜外镇痛 使自然分娩率提高，是目前较理想的分娩镇痛方法。研究结果表明，可行走的硬膜外镇痛有益于产程进展和顺利分娩。据报道，产程中产妇可保持直立，不限制行走，有利于产力的发挥，可缩短产程，减少催产素及麻醉药用量，减轻下腔静脉受压状况，降低胎儿窘迫发生率，并能减少产妇产后尿潴留、腰背痛等情况的发生。国内亦有报道，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均能下床活动和自主排尿，效果明显优于 0.075%的布比卡因加 2mg/L 芬太尼［4】。可行走的硬膜外镇痛是目前较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景。

4. 椎管内阻滞分娩镇痛的禁忌症

椎管内阻滞镇痛是有创操作，其实施对象应有选择。其禁忌证有：①产妇拒绝接受。②血容量不足。③中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等。④凝血功能异常以及颅内压增高。⑤穿刺部位皮肤局部感染。⑥全身感染（如败血症、菌血症）。

5. 椎管内阻滞分娩镇痛对产程和母儿的影响

5.1 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响准确地评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响非常困难。国外，Halpern 等进行的多中心研究结果认为，椎管内阻滞与静脉麻醉分娩镇痛的剖宫产率比较，并无明显差别；Sharma 等进一步对本单位的五项结果进行 META 分析认为，椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产和产妇发热率，但并不增加剖宫产率；Lieberman，O'donoghue 的系统评价也认为，虽然椎管内阻滞分娩镇痛增加了阴道助产率、延长产程、增加产妇发热和新生儿感染的发生率，但并不增加剖宫产率。国内亦有研究证实，吴超英等［6］用罗派卡因复合芬太尼行 PCEA 镇痛 190 例结果:镇痛组的剖宫产率和阴道顺产率分别为 20.0%和 28.4%，对产妇有产程延长作用及增加阴道助产率，对新生儿出生结局无明显影响。张渺等［5］用罗派卡因复合芬太尼行 CSEA 镇痛，发现产妇第一产程活跃期进展减慢，总产程时间延长。

决定产程进展的主要因素在于产妇和胎儿的情况以及产科的处理。目前，越来越明确产科医师的决策对分娩结果具有显著影响。首先，椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程宫缩的抑制是可以通过催产素进行干预的。其次，产程中的积极管理有助于降低剖宫产率。这些措施包括适时的阴道检查、早期诊断处理分娩的异常情况、早期人工破膜以刺激宫缩、合理使用缩宫素。

5.2 并发症产妇发热与新生儿感染可能是椎管内阻滞分娩镇痛的并发症。