如何诊治与预防结石？

住院医师张远

尿石症是临床的常见疾病。研究表明，我国部分地区尿石症发病率为4.9%-9.8%，且处于逐年上升的状态，临床上泌尿系结石以草酸钙结石最为常见。

尿石症的复发率较高，尿石症患者往往迫切的需要得到临床医生的帮助。

在临床上接诊尿石症患者时，首先应对患者进行结石成分分析，然后进行代谢评估，根据评估结果选择治疗方式。

如何诊断尿石症？

尿石症诊断四大要素：

1、结石本身的诊断：包括其部位、性质、形状、大小和数目；

2、结石并发症诊断：尿路感染、尿路梗阻、肾绞痛及肾功能损害；

3、结石性质的诊断：结石成分（病理）；

4、结石病因的诊断：局部性（尿路畸形）；全身性（代谢异常、基因诊断）。

结石成分分析

尿石症的病因

高钙尿

指尿钙排泄量＞5mmol（200mg）/24h。

1、吸收性高钙尿：

I型（非饮食依赖型）：最严重，无论摄钙量多少，高钙尿持续存在

II型（饮食依赖型）：只在摄钙量多时尿钙才升高，反之则降低

III（肾漏磷型）：由于肾磷阈低而使肾漏磷

2、肾性高钙尿（肾漏钙）：肾小管的钙重吸收功能缺陷导致发病。

3、重吸收性高钙尿：甲状旁腺机能亢进导致发病。

高草酸尿

指尿草酸排泄量＞0.5mmol（45mg）/24h。

1、原发性（先天性）高草酸尿：由常染色体隐性遗传，肝脏内源合成草酸增加导致发病，以尿酸排泄量重度升高，＞100mg/24h为特点，可能会有父母近亲结婚、儿童期发病、肾钙化、肾功能衰竭等病史。

I型：丙氨酸-乙醛酸转氨酶（AGT）

II型：乙醛还原酶（GR）或羟基丙酮酸还原酶（HPR）

III型：4-羟基-2-酮戊二酸醛缩酶（HOGA1）

2、继发性（肠源性）高草酸尿：因肠道疾病或肠短路综合征，肠道外源吸收草酸增加导致发病。

其发病与肠道疾病造成未吸收的脂肪增多，与钙结合后（皂化作用）使游离草酸的吸收率增加、多余的胆盐使肠道对草酸的通透性增高及草酸菌数量减少导致肠内草酸的降解减少有关。

3、特发性（轻度代谢性）高草酸尿：病因不明，推测与细胞膜的磷酸化功能障碍有关，其特点为尿草酸排泄轻度升高，约为45-60mg/24h。

高尿酸尿

指尿尿酸排泄量＞4.0mmol/24h。

因蛋白摄入过多和/或体内尿酸合成过多导致发病，其特点为高尿酸性草酸钙结石（HUCN）。

低枸橼酸尿

指枸橼酸尿排泄量320mg/24h。

其发病机制为抑制因子及络合因子。

单纯由尿枸橼酸过低引起的结石只占10%，其余的多合并其他各种代谢紊乱。

低镁尿

指尿镁排泄量＜3.0mmol/24h。

因脂肪泻（镁与肠道内脂肪形成“镁皂”，影响其吸收）和/或镁摄入过少（如长期禁食）导致发病。

镁是结晶抑制因子之一，降低时可造成尿中草酸钙形成。

尿石症的评估

简化评估法

简化评估法适用于所有结石患者。

1、影像检查：包括KUB、US、CT等。

影像学检查的主要目的是对结石性质进行初步定性及作出经验性判断。

2、常规检验：包括血常规、尿常规、血生化、电解质等。

常规检验的目的主要是诊断或排除重要的结石病因：

血钾↓：提示肾小管性酸中毒

血钙↑：提示甲状旁腺机能亢进

血尿酸↑：提示痛风及高尿酸血症

血细胞过度异常：提示血液病

3、结石分析：结石红外光谱自动分析系统。

结石分析的目的主要是根据结石分析结果提供结石病因诊断和预防建议。

全面评估法

全面评估的主要目的是进一步诊断各种代谢紊乱（如高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等）以及根据具体病因进行个体化防治。

1、简化评估

2、甲状旁腺素（PTH）

3、24h尿分析

特殊评估方法

1、钙负荷试验：用于区分高钙尿的亚型

2、氯化铵试验

3、基因检测：用于确诊原发性高草酸尿等

尿石症的治疗

吸收性、肾性高钙尿

双氢克尿噻可以增加远端肾小管对钙的重吸收，从而降低尿钙的排泄，适用于中、重度高钙尿，尿钙8mmol/24h的患者。用药过程中注意补钾，可与枸橼酸钾合用。

重吸收性高钙尿

重吸收性高钙尿多由原发性甲状旁腺机能亢进导致发病，因此治疗手段可选择甲状旁腺切除。

原发性高草酸尿

原发性高草酸尿患者可使用维生素B6使尿中草酸排泄量达正常水平（40mg/24h）。

对于双肾钙化已发展为肾功能衰竭者，可选择肝肾联合移植，正常肝脏可使乙醛酸代谢正常，同时可预防移植肾再形成结石。

继发性高草酸尿

钙离子能结合肠道中的游离草酸，减少草酸的肠吸收，从而降低其在尿中的排泄，而枸橼酸盐是草酸钙结晶的抑制因子和络合因子，因此继发性高草酸尿可使用枸橼酸钙，药物剂量应随尿钙水平而定。

高尿酸尿

别嘌呤醇可通过抑制黄嘌呤转化酶来阻止次黄嘌呤向黄嘌呤及尿酸的转化，从而减少尿酸的产生，适用于血尿酸＞8mg/dl，尿尿酸＞800mg/d的高尿酸尿患者。

低枸橼酸尿

枸橼酸钾可（抑制因子）增加尿中枸橼酸盐排泄，亦可（络合因子）与钙结合，形成枸橼酸钙，间接降低尿中草酸钙的饱和度，且血液碱化可降低骨骼脱钙，减少尿钙排泄，适用于尿枸橼酸排泄量＜2.5mmol（320mg）/24h或轻度高尿钙（5-8mmol）/24h且普通饮食不能将尿钙排泄降至5mmol/24h以下的低枸橼酸尿患者。

如何预防尿石症？

1、注意摄钙平衡。

我国的摄钙推荐量为800mg/日，一般居民的平均摄入量为309mg/日。

限钙推荐量：轻度限钙为800mg/日，中度限钙为600mg/日（II型吸收性高钙尿），重度限钙为400mg/日。

2、限制草酸的摄入。

忌食大黄、芒果、菠菜、芝麻等，同时限食巧克力、茶叶、坚果（包括花生、杏仁、核桃等）等。

3、限制蛋白的摄入。

蛋白是高钙尿的“第一推动力”，限食蛋白可以降低尿钙排泄量，同时也可减少尿酸形成，推荐食用量为生肉或鱼80g/日。

4、限制钠盐的摄入。

尿中钠离子的排泄与钙离子呈正相关，每日钠离子摄入量应低于2g。

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