【医生的故事】我和京东医生的认识
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白朝阳
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提及互联网,这可能是从它被应用到妇孺皆知耗时最短的一个行业了，从街边卖烤地瓜的大爷烤炉上贴着付款二维码上就可见其发展迅速及广度令人咋舌之一斑。在如此快速的发展背后,是其强大的给我们生活带来切实便利的功能。而就医问题，正是我们生活中一个不可避免的并且有着诸多不便的问题，俗话说吃五谷杂粮哪有不生病的，生病了需要大夫帮助解决或者减轻痛苦，目前我们的就医难题已经在我国的大地上旱了很久了，互联网在诸多行业都展示了其超出预期的便利，他会是解决就医难题的甘霖吗？
刚开始接互联网问诊的时候都是小心翼翼地，生怕自己犯错，仿佛回到我刚毕业时甫入临床的时候，网络咨询和普通门诊相比，缺少了查体这一重要内容，这就更加加重了病史采集的负担，甚至有些简单的查体，比如“压痛，反跳痛”需要问出来而不是查出来，这样使本就谨慎的医生更加临渊履薄，生怕漏过重要信息而给患者带来不合适的指导建议。接诊多了才发现，绝大多数患者在问诊时态度相对比普通线下门诊要好，更愿意倾诉，可能这种不见面的交谈时患者有一种放松感，没有诊室中和医生面对面伴着身后嘈杂的等待队伍时的压迫感，患者能够更容易的敞开心扉，很放松的把自己心头的疑问倾诉给一名专业的大夫，这本身就是一种很有效的治疗手段。在问诊过程中，我甚至还得到过患者“医者仁心”的评价，在手机屏幕前，为只见过寥寥数名苍生大医的姓名与这四个字排在一起，现在用来形容我突然让我很自豪，但很快就赧然了，我何德何能可受若此评价，需更加努力钻研专业，用心帮助患者----有时候我也会用“问者”，因为有的咨询者并不真的是患了疾病。
当然有喜亦有忧，这就是为什么一帆风顺只出现在祝福里，生活是这样，接问诊也是这样。那是一个小男孩咨询肺结节问题，我被患者投诉了，原因是“不专业”，刚收到工作人员的反馈时我脸都红了，我被患者投诉不专业，仿佛自己把最贵重的和氏璧双手呈给对方，对方随意接了顺手垫了坠子腿，还说这块砖大小不合适……我重新把咨询内容看了一遍，发现问题所在：了解病史后我给出定期复查，患者反复担心会不会是大问题是不是漏查了什么是不是有什么大病没查出来，显然，对疾病的担心焦虑已经超过了疾病本身对身体的影响，加之聊了很多，我回复“不用过多担心，没有问题，正常工作生活”，造成咨询过程前后不一致。后来我反思，打出的文字和说出去话，在人的心中影响力是不同的，文字的影响力更大，这句话若是同样的门诊患者聊了这么久采用合适的语气宽慰患者焦虑的心，没有问题，也不会引起患者投诉，但在以文字交流的网络咨询中，这是不合适的。
粗略算来，我在医联互联网医院执业也一年有余了，京东互联网医院确实带来了便利，目前来看它还是不能完全缓解旱情的小雨，并且仍然存在一些问题，发现问题然后去解决问题，这不就是进步吗？时代是这样发展的，社会是这么进步的，相信京东互联网医院也会不断发展进步，成长为真正解决旱情的甘霖！
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文章 指南分享--中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）
一、咳嗽相关术语 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。 2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。 3. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。 二、儿童咳嗽诊断和评估 临床问题1：中国儿童慢性咳嗽的常见病因是什么？ 推荐意见1：中国儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；应重视不同年龄段儿童慢性咳嗽病因的差异，<6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA和UACS，婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能；≥6岁儿童慢性咳嗽病因则以UACS和CVA为主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加（1B）。 明确不同年龄段儿童慢性咳嗽的病因有助于指导医生进行经验性治疗。2012年发表的全国多中心研究提示中国儿童慢性咳嗽病因前3位依次为：CVA（41.95%）、UACS（24.71%）和 PIC（21.73%）。不同年龄儿童慢性咳嗽的病因也不同：气道异物吸入主要分布在1岁以下儿童（占比50%）；<6岁儿童常见病因为PIC、CVA和UACS；心因性咳嗽在6~14岁儿童多见。随着儿科医生对UACS的认知加深，其诊断率也在增加。1项单中心小样本的横断面研究提示5岁及以下儿童慢性咳嗽常见病因依次为UACS（37.6%）、CVA（31.8%）和PIC（18.8%）。咳嗽病因构成比的调查应该取整年资料，其差异与地域及开展调查的医院诊疗级别不同有关。 临床问题2：慢性咳嗽患儿是否需要常规进行胸部影像学检查？ 推荐意见2：推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估方法（1B）；当胸部X线片不能明确病因，或当慢性湿性咳嗽患儿出现特异体征［如杵状指（趾）］或高度怀疑气道异物吸入时，建议行胸部CT检查（2B）。 胸部X线片检查能及时有效地协助诊断特异性咳嗽。一项儿童咳嗽病因评估的多中心研究提示，胸部X线片检查在儿童慢性咳嗽病因诊断中的特异度为1.00［95%置信区间（confidence interval， CI ）：0.89~1.00）、敏感度为0.20（95% CI ：0.16~0.26）、阳性预测率为1.00（95% CI ：0.92~1.00）、阴性预测率为0.15（95% CI ：0.11~0.20），这表明胸部X线片检查异常有助于诊断特异性咳嗽，但胸部X线片正常不能排除特异性咳嗽 。另一项前瞻性队列研究结论与上述研究相似。因此，推荐胸部X线片检查作为慢性咳嗽患儿的初始评估。另一项系统评价提出当不能明确引起慢性咳嗽的病因，或当慢性湿性咳嗽患儿存在特异体征［如杵状指（趾）］或高度怀疑气道异物吸入时，需考虑行胸部CT等进一步评估。 临床问题3：慢性咳嗽患儿是否需要常规进行肺通气功能检查？ 推荐意见3：对≥6岁慢性咳嗽患儿，推荐常规进行肺通气功能检查（1B）。 前瞻性队列研究结果提示肺通气功能检查诊断特异性慢性咳嗽的特异度为1.00（95% CI ：0.89~1.00）、敏感度为0.03（95% CI ：0.01~0.06）、阳性预测率为1.00（95% CI ：0.69~1.00）、阴性预测率为0.13（95% CI ：0.09~0.17）。另一项队列研究显示肺通气功能检查诊断出特异性慢性咳嗽的特异度为0.93，敏感度为0.17。这两项队列研究一致提示肺通气功能检查异常有助于慢性咳嗽病因诊断，但检查正常仍难以排除特异性咳嗽。 临床问题4：慢性咳嗽患儿是否需要进行呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）检测？ 推荐意见4：对疑似CVA的慢性咳嗽患儿，建议使用FeNO检测辅助诊断（2C）。 FeNO检测是一种无创、敏感和方便的检查手段，可以反映气道的嗜酸性粒细胞炎症水平。一项研究表明FeNO检测诊断儿童CVA的特异度为0.94，敏感度为0.84，受试者工作特征曲线下面积（area under curve，AUC）为0.94，最佳界值点为25.5 × 10-9 。系统评价提示FeNO对成人CVA有较高的诊断价值，2020年1篇系统评价提示FeNO诊断成人CVA的特异度为0.82（95% CI ：0.80~0.84），敏感度为0.74（95% CI ：0.70~0.77），AUC为0.87；另1项系统评价提示FeNO对成人非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（non-asthmatic eosinophilic bronchitis，NAEB）的诊断准确性相对较低（AUC：0.81，95% CI ：0.77~0.84）。 然而，由于在儿童中FeNO受种族、性别、年龄、身高以及测试时配合程度等诸多因素的影响，且FeNO诊断CVA尚缺乏统一的界值，因此建议仅对疑似CVA的慢性咳嗽患儿进行FeNO检测。 临床问题5：慢性咳嗽患儿是否需要常规进行过敏原检查（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）？ 推荐意见5：不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查；对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，推荐过敏原检查（1C）。 一项病例对照研究采用多因素分析表明个体的“特应质”不影响咳嗽计数和评分等结局，不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查。一项诊断准确性试验发现针对屋尘螨的特异性IgE检测对过敏性哮喘的诊断特异度为0.97，敏感度为0.89，AUC为0.93；皮肤点刺试验特异度为0.91，敏感度为0.79。因此，对于怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，过敏原评估有助于鉴别过敏性哮喘与其他非特异性咳嗽。 临床问题6：慢性咳嗽患儿何时需要支气管镜检查？ 推荐意见6：建议在非侵入性常规检查不能明确慢性咳嗽病因或高度怀疑气道发育异常、气道阻塞或异物等情况下，根据病史和医生意见判定是否需要支气管镜检查（2C）。 支气管镜检查有助于明确或排除常规检查不能发现的咳嗽病因，如迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）、气道异物、气道软化和支气管内膜结核等。系统评价提示，当慢性湿性咳嗽患儿存在特异性咳嗽的表现或当慢性湿性咳嗽经4周抗菌药物治疗改善不明显时，建议进一步完善支气管镜检查，可见的异常改变包括气管和支气管软化、气道内脓性分泌物等 。另一项系统评价提示支气管镜检查的严重并发症发生概率较低［例如出血发生概率2.5%~89.9%，89.7%的患者为轻微出血（<5 ml），未发现严重出血（>100 ml）病例；气胸发生率范围为0~4%］，而死亡风险为0，安全性良好。 临床问题7：慢性咳嗽患儿何时需要转诊呼吸专科就诊？ 推荐意见7：慢性咳嗽患儿经基层全科医生或非呼吸专科医生经验性治疗2周及以上效果不佳者或提示有基础疾病或潜在严重疾病时，建议转诊至儿童呼吸专科（2C）。 及时转诊有助于发现慢性咳嗽的少见病因和复杂情况，确保精准诊治。转诊的紧迫性取决于患儿的临床状况和潜在疾病的严重程度。鲜有关于转诊时机的研究，多部儿童咳嗽指南提到慢性咳嗽患儿经验治疗后症状仍持续者需要考虑转诊。本指南专家组共识对转诊的推荐也基于此。 三、儿童咳嗽治疗和干预 临床问题8：咳嗽患儿是否需要常规使用抗菌药物？当有使用抗菌药物指征时，推荐何种抗菌药物？ 推荐意见8：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗菌药物治疗（1A）。当临床判断急性咳嗽患儿需要使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5~7 d（2C）。推荐经验性使用抗菌药物治疗慢性湿性咳嗽患儿；首选口服阿莫西林-克拉维酸钾（7∶1~14∶1）25~30 mg/（kg·次）（按阿莫西林剂量计算），每12小时1次，疗程至少2周（阿莫西林最大剂量不超过2 g/d）（1C）。 儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会导致药物不良反应和诱导细菌耐药，因此不予常规推荐。当急性咳嗽病程迁延或症状加重时，尤其有基础疾病的儿童，需要考虑合并细菌感染的可能并经验性使用抗菌药物治疗。 PBB是引起5岁以下儿童慢性湿性咳嗽的重要病因，PBB患儿，若下呼吸道标本病原体培养阳性，且菌落计数≥104菌落形成单位/ml时，称为“基于微生物学诊断的PBB”，以区别于基于临床诊断的PBB 。引起PBB的常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等，均对阿莫西林-克拉维酸钾敏感。 系统评价比较了呼吸道感染患者（主要为儿童人群）延迟使用（定义为至少延迟48 h）、立即使用和不使用抗菌药物患者的临床结局显示，立即使用抗菌药物组的真实使用率为93%，延迟使用组为31%，不使用组为14%。相对于立即使用组，延迟使用组抗菌药物使用率明显较少（ OR =0.04，95% CI ：0.03~0.05）；此外，与不使用组相比，延迟使用组患者满意度更高（ OR =1.49，95% CI ：1.08~2.06）。一项回顾性研究发现，急性支气管炎初发时使用抗菌药物，随后再次发生急性支气管炎的风险［风险比（hazard ratio， HR ）=1.23，95% CI ：1.17~1.30］更高，再次发作时使用抗菌药物的风险（ HR =2.13，95% CI ：1.99~2.28）也更高，因此应严格把握急性咳嗽初次使用抗菌药物的指征。 一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）比较了阿莫西林-克拉维酸钾和头孢泊肟酯对儿童下呼吸道感染的疗效，结果显示两组在疗效（治愈或改善）（96.7%比95.2%， P >0.05）和不良反应方面（7%比3.9%， P >0.05）差异并无统计学意义。考虑到阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）相对窄谱、价廉、对常见呼吸道感染致病菌敏感，所以推荐其为首选。本指南专家组认为，当存在青霉素过敏或药物可及性问题时，可选用口服第二代头孢菌素或大环内酯类。 一项系统评价发现在儿童慢性湿性咳嗽人群中，使用抗菌药物组“未治愈”或“无明显改善”的患儿较未使用抗菌药物组更低（ OR =0.15，95% CI ：0.07~0.31）。抗菌治疗疗程3~4周与2周相比，咳嗽的复发率（ OR =1.575，95% C I：0.272~9.131）、反复PBB的发生率（ OR =0.615，95% CI ： 0.128~2.950）差异均无统计学意义。考虑到长期使用抗菌药物会诱发细菌耐药、可能引起不良反应，故不推荐长期使用抗菌药物，但治疗PBB疗程至少需要2周。药物剂量方面，没有证据表明大剂量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的疗效优于常规剂量，本指南推荐使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉维酸钾时，需要注意阿莫西林和克拉维酸钾的比例为7∶1~14∶1，避免因克拉维酸钾过量导致的不良反应。 临床问题9：急性咳嗽患儿是否需要使用祛痰药治疗？ 推荐意见9：不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗（1A）。 目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。 系统评价发现黏液溶解剂联合抗菌药物较对照组（抗菌药物联合安慰剂）治疗儿童肺炎的主要结局差异无统计学意义。另一项系统评价显示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对2岁以上儿童急性呼吸道感染所致咳嗽的疗效有限。因此不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。 临床问题10：咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗？ 推荐意见10：不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗（1B）；对于变应性鼻炎引起的UACS患儿，推荐口服第2代抗组胺药（1B）；对于6岁及以上非变应性鼻炎引起的UACS患儿，建议可以使用第1代抗组胺药联合减充血剂进行治疗（2D）。 一项系统评价发现：蜂蜜在降低咳嗽频率、缓解咳嗽严重程度和改善儿童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一项系统评价发现没有证据支持非处方药治疗急性咳嗽有效，其中纳入的两项儿童人群研究表明抗组胺药-减充血剂治疗儿童急性咳嗽与安慰剂相比没有差异。因此，不推荐急性咳嗽患儿常规使用抗组胺药治疗。 一项RCT研究表明使用第2代抗组胺药（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以减轻变应性鼻炎的症状。针对变应性鼻炎引起的儿童UACS，第2代抗组胺药是对因治疗。2015年中国成人咳嗽指南建议使用第1代抗组胺药和减充血剂治疗非变应性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究发现，这种治疗可以减轻呼吸道感染后的鼻后滴漏症状，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第1代抗组胺药与减充血剂在儿童UACS应用的研究较少，故只建议用于≥6岁的UACS患儿，并需充分考虑治疗的获益和潜在的不良反应，疗程不超过7 d。 临床问题11：咳嗽患儿是否需要使用支气管舒张剂治疗？ 推荐意见11：不推荐急性咳嗽患儿常规使用支气管舒张剂治疗（1A）；对于疑似CVA患儿，推荐使用支气管舒张剂进行诊断性治疗（1B）。 支气管舒张剂不能改善患儿急性咳嗽，且过量可能引起如震颤、心动过速等不良反应，故不推荐常规使用。支气管舒张剂可以改善大部分CVA急性发作时的咳嗽症状，故推荐对疑似CVA急性发作的患儿使用支气管舒张剂作为诊断性治疗，并有助于与NAEB相鉴别，后者使用支气管舒张剂无效。 一项系统评价研究了 β2 受体激动剂对急性咳嗽或急性支气管炎的临床疗效，以咳嗽评分为结局指标。结果表明，与安慰剂相比，支气管舒张剂在使用第1天［平均差（mean deviation， MD ）=0.35，95% CI ：-0.05~0.76］和第2天（ MD =0.19，95% CI ：-0.21~0.59）均不能显著改善儿童咳嗽。另一项系统评价表明沙丁胺醇对毛细支气管炎所致的咳嗽无治疗作用。一项纳入36例成人CVA患者的RCT显示，使用支气管舒张剂组的有效率显著高于安慰剂组（62.5% 比16.7%， P <0.01）。 临床问题12：急性咳嗽患儿是否需要使用镇咳药治疗？ 推荐意见12：不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗（1A）。 镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。一项系统评价提示右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果并不优于蜂蜜。另一系统评价提示右美沙芬或可待因对儿童咳嗽的疗效与安慰剂相比无显著差异。 临床问题13：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）治疗？ 推荐意见13：对于慢性非特异性咳嗽患儿，建议使用ICS治疗2~4周后对患儿进行重新评估（2B）。 考虑到糖皮质激素的抗炎与抗过敏作用，引起儿童慢性咳嗽的常见病因中，CVA、NAEB和变应性咳嗽等均对ICS有良好反应，故在权衡诊断获益和药物不良反应等因素后，建议使用2~4周的ICS经验性治疗慢性非特异性咳嗽患儿。 一项系统评价纳入两项单中心小样本RCT，研究了ICS在2岁以上慢性非特异性咳嗽患儿中的疗效，其中一项研究并未发现吸入低剂量倍氯米松的治疗获益，另一项研究提示吸入高剂量丙酸氟替卡松组在第15~16天时，激素组咳嗽未改善的人数显著少于安慰剂组（ OR =0.28，95% CI ：0.09~0.92），表明2周疗程的高剂量ICS对儿童非特异性咳嗽可能有益。建议优先使用中低剂量ICS，治疗2~4周后对患儿进行重新评估。 临床问题14：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治疗？ 推荐意见14：不建议慢性非特异性咳嗽患儿常规使用LTRA治疗（2B）。 尚无足够证据表明LTRA对于儿童慢性非特异性咳嗽有益。LTRA引起不良反应的潜在风险也限制了其应用。一项系统评价研究LTRA治疗慢性非特异性咳嗽患儿的安全性和有效性，结果仅2项研究符合纳入标准，其中1项无法单独提取慢性非特异性咳嗽患儿数据，另1项研究因纳入患者数量过少（6例）而无法得出结论。由于缺乏证据，韩国变态反应与临床免疫学会和欧洲呼吸学会咳嗽指南也均不推荐LTRA治疗儿童慢性非特异性咳嗽。2020年美国食品药品监督管理局发布了一则关于孟鲁司特的药品安全信息警告，警示在使用期间需要注意监测精神方面的不良反应。 临床问题15：慢性咳嗽患儿是否需要使用免疫调节剂治疗？ 推荐意见15：不推荐慢性咳嗽患儿常规使用免疫调节剂治疗（1B）；对于反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI）引起的慢性咳嗽患儿，可试用免疫调节剂治疗（2C）。 免疫调节剂并不是针对慢性咳嗽的治疗药物，但RRTI是引起儿童慢性咳嗽的原因之一，部分RRTI与儿童免疫功能发育不完善或继发性免疫功能低下有关。一项系统评价研究了细菌溶解产物Broncho-Vaxom对比安慰剂治疗儿童RRTI的有效性和安全性。结果发现Broncho-Vaxom组咳嗽时间明显短于对照组（ MD =-5.26，95% CI ：-6.41~-4.12），且不良反应轻微。该研究也提到纳入证据质量较低，需要更多高质量和大样本RCT去进一步验证。一项专家共识提到Broncho-Vaxom被证明可以控制炎症以减少组织损伤，具有一定的免疫调节特性，在预防RRTI方面是有效且安全的。 临床问题16：慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用抑酸药治疗？ 推荐意见16：不推荐慢性非特异性咳嗽患儿经验性使用抑酸药治疗（1C）。 胃食管反流是引起慢性非特异性咳嗽的病因之一，但尚缺乏经验性使用抑酸药治疗慢性非特异性咳嗽患儿临床获益的证据。系统评价表明对于无胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗与安慰剂相比无明显益处，仅对于有胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗可能有效。美国胸科医师学会咳嗽指南建议，对于年龄小于14岁的慢性非特异性咳嗽患儿，如果没有胃食管反流症状，不推荐使用抗反流治疗；如果有胃食管反流症状，则可行抗反流治疗。 临床问题17：如何治疗儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽？ 推荐意见17：对于心因性咳嗽患儿，建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等非药物干预疗法（2C）；对于习惯性咳嗽患儿，如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预，如有影响时建议参照抽动障碍进行诊疗（2C）。 “心因性咳嗽”和“习惯性咳嗽”的术语正在更新，美国胸科医师学会咳嗽专家组建议与第5版精神障碍诊断与统计手册的疾病分类保持一致，分别用新的术语“躯体咳嗽综合征”和“抽动性咳嗽”替代。一项早期发表的纳入72例<16岁慢性咳嗽患儿的研究发现，心因性咳嗽占10%。心因性咳嗽表现为重复性干咳，需要通过体格检查和辅助检查排除其他诊断，主要采用非药物干预治疗，包括催眠、暗示、咨询和心理安慰等。习惯性咳嗽则可能只是抽动障碍的一个症状。 一项关于儿童和青少年心因性咳嗽的系统评价发现催眠疗法、暗示疗法、咨询和心理安慰是最常用的干预措施。采用了多种干预措施，包括心理安慰、咨询、放松技术、转诊心理医生和药物干预（镇静剂、抗焦虑药和抗抑郁药）后，93%的心因性咳嗽患者症状有所减轻。一项病例系列研究提示儿童习惯性咳嗽的病例特点为睡眠时咳嗽消失，咨询和心理安慰是主要的诊疗方法，但需要注意后续可能出现的抽动障碍和其他行为问题。 四、儿童咳嗽健康教育 临床问题18：咳嗽患儿是否需要脱离吸烟环境？ 推荐意见18：推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境（1B）。 父母都有吸烟习惯的家庭中，大约50%的11岁以下儿童有经常咳嗽病史。多项系统评价表明，吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有关。因此，让儿童远离吸烟环境对呼吸道健康非常重要。 临床问题19：儿童急性呼吸道感染致咳嗽自然持续时间通常会有多长？ 推荐意见19：超过50%的儿童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持续时间会超过10 d，因此必要的观察和等待很重要。建议医务工作者在接诊咳嗽儿童时，需要对家长进行有关咳嗽自然病程的教育（2B）。 急性呼吸道感染是引起儿童咳嗽最常见的原因，研究报道<6岁儿童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于缓解由于家长的焦虑所导致的频繁就诊和抗菌药物滥用。 一项系统评价发现基层医院就诊的急性呼吸道感染儿童，超过50%的儿童咳嗽在10 d内未缓解，10%的儿童咳嗽超过25 d。另一项系统评价研究了0~4岁咳嗽儿童的自然病程，50%的儿童在7 d后仍有咳嗽和流涕，24%的儿童咳嗽在14 d后仍没有完全缓解。需要注意的是，12%的儿童在14 d内出现了一种或多种并发症，如中耳炎、支气管炎或肺炎，因此自然病程期间的医学观察非常重要。 根据本指南推荐意见，形成以下儿童咳嗽诊断治疗流程（图1），以期循序渐进地去思索、诊断和治疗。
白朝阳
主治医师
北京清河医院
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文章 粘多糖贮积症介绍
粘多糖贮积症由于溶酶体中一些酶的缺陷使酸性黏多糖在体内不能完全降解而贮积在各种组织中引起的一组疾病，溶酶体是细胞中的一种细胞器，内含多种水解酶，专为分解各种外源和内源的大分子物质，好比为人体中的“清道夫”。因溶酶体中缺少相应的酶造成人体酸性黏多糖在体内不能完全降解而贮积在各种组织中引起的一组疾病。该病属于罕见病，发病率约二十五万分之一，除Ⅱ型为X连锁隐性遗传外其余均为常染色体隐性遗传疾病。 临床表现： 1.体格发育障碍 患儿一般出生时正常，随年龄增大，临床症状逐渐明显，主要表现为身材矮小，面容丑陋，头围明显增大，鼻孔大，唇厚，前额和双颧骨突出，短颈。关节进行性畸变，肋骨外翻，腕关节松弛，脊柱后凸或侧凸，膝外翻，爪形手，周身散在片状胎记，被称为“蒙古斑”。肝脾肿大，心脏增大，多合并腹股沟疝气，分泌性中耳炎。 2.智力发育落后 Ⅱ型比较明显，多合并言语发育迟缓或者出现退化，可有攻击行为。 各型粘多糖贮积症酶缺陷及主要临床表现如下图： 辅助检查： 1.尿粘多糖测定：因粘多糖堆积一部分可从尿中排出，采用一定方法检测可初步筛查，临床多用于筛查。 2.骨骼X线：因粘多糖组织、骨骼沉积表现出现相应的骨骼异常，如骨皮质变薄，颅骨增大，脊柱后凸、侧弯，肋骨呈飘带状，腕骨骨化延迟等，不过特异性不高，主要用于确诊病例的病情评估。 3.酶学检测：根据白血病或者皮肤成纤维细胞中酶活性检测，为诊断该病的金标准，同时确定疾病分型。 4.基因检测：该病为基因异常引起，粘多糖基因测序或者全外显子基因测序可诊断。不过常有基因未见异常，酶学水平特别低并且有家族史病例出现，提示尚有部分异常基因检测不到或者未收录。 治疗： 1.酶替代治疗：我国目前只有Ⅰ型相应的酶进行注射治疗，不过该药需要终生注射给药，并且费用较高，每年需要上百万费用，应用范围较窄。 2.造血干细胞移植：移植后患儿白血病为正常细胞可产生正常酶从而解决疾病，我国造血干细胞移植病例较多，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ型病人行移植治疗较多，其他型治疗效果欠佳国内开展较少。移植后症状改善明显，尤其是儿童可寻找合适的脐带血移植，排异风险相对较低。
白朝阳
主治医师
北京清河医院
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文章 造血干细胞移植简介
一、那些疾病需要做造血干细胞移植 造血干细胞移植，也就是之前说的骨髓移植，主要有三大类疾病可以通过造血干细胞移植治疗，甚至达到治愈效果。 1、血液系统疾病。包括白血病，骨髓异常增生，再生障碍性贫血等。 2、免疫缺陷性疾病，移植历史上第一例成功就是在先天性免疫缺陷的患者身上实现的。 3、溶酶体贮积症，该病是由于白细胞中溶酶体缺乏溶酶体酶导致一些代谢产物无法排出体外从而引起一系列症状，同样属于先天性疾病。 二、造血干细胞移植供者 确定需要移植后，造血干细胞供者选择很重要，目前主要有：同胞全相合供者（兄弟姐妹），无关全相合供者（中华骨髓库志愿者，配型成功率低），父母半相合供者，脐带血（中华脐血库）这几种类型。 供者选择学问很大，由于我国独生子女政策，采血父母供子女或者子女供父母的半相合移植占绝大多数。 近年来，脐血移植由于期取材方便，排异风险低，成为近年来呈现逐渐上升趋势，尤其在儿童造血干细胞移植中越来越多选择脐血造血干细胞。 三、患者 造血干细胞移植前，首先进行查体工作，主要是评估有无造血干细胞移植禁忌症，有无隐匿感染灶。查体结束后，完善中心静脉压置管，方便化疗药物输注。 然后进入移植仓开始预处理。预处理就是通过大剂量化疗药物把患者骨髓造血干细胞“清空”，为新的造血干细胞“腾出地方”。大剂量化疗期间可能会出现恶心，呕吐，后期感染风险较高可能出现发热。 预处理结束后将供者造血干细胞通过输液输进患者体内，造血干细胞具有“归巢效应”，48 小时左右就全部钻到骨髓里了。 接下来就是等着新的造血干细胞生长，这个时期骨髓青黄不接，需要通过辐照过的红细胞和血小板度过，称为“白细胞零期”。大概十天左右，白细胞开始慢慢提升，中性粒细胞连续三天大于 0.5*109/L 提示粒细胞植活，可以考虑出仓。 输注造血干细胞以后，会通过一些药物预防急性移植物抗宿主病，也就是所说的排异。出仓后还需要查移植后供受者嵌合度评估移植是否成功。 四、家属 造血干细胞移植是一项大工程，家属的后勤保障工作是十分重要的一环节。尤其是患者的饮食，要求无菌饮食以降低移植患者被感染的风险。从食材选择，到餐具消毒，再到患者高压锅做饭，再到做好后两小时内吃掉，超过两小时需要重做。 最后，造血干细胞移植属于大工程，选择移植前一定要做好心理，移植医院选择等各项准备工作，多向同病区病友了解移植相关经验知识，做好各种情况可能出现的准备。
白朝阳
主治医师
北京清河医院
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文章 儿童血细胞分析参考区间
2021年5月17日，国家卫健委发布了关于《儿童血细胞分析下参考区间》卫生行业标准通告，规定了2天至18岁中国儿童血常规分析检验结果的参考区间，现分享如下。
白朝阳
主治医师
北京清河医院
1664
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文章 WAS综合征简介
Wiskott-Aldrich 综合征（WAS），也称湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征。2018 年 5 月 11 日，国家卫生健康委员会等 5 部门联合制定了《第一批罕见病目录》，Wiskott-Aldrich 综合征（WAS）即被收录其中。这是一种 X-连锁的隐性遗传病，以血小板减少、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和淋巴瘤为特征，不典型者可主要表现为血小板减少，生后即有出血倾向，包括紫癜、黑便、血尿等，而无明显免疫缺陷表现，需与特发性血小板减少性紫癜相鉴别。随着年龄增长可能死于颅内出血，严重感染或者继发肿瘤等。 据统计，WAS 发病率为 1/10 万-1/40 万，我国每年大约有 100-300 名 WAS 综合征的新增患者，但只有不到 50 例能够被诊断出来，能够救治的更是极少数。基因检测是目前确诊 WAS 的主要手段，可以对确诊病例的家族成员进行携带者筛查，遗传咨询和产前诊断，避免基因缺陷患儿的出生。WAS 患儿的致病基因主要由患儿母亲的 X 染色体遗传而来，因此 WAS 发病率男孩明显高于女孩。由于发病率极低，医务人员临床经验缺乏，容易出现误诊。 异基因造血干细胞移植是目前根治 WAS 唯一有效的办法，经造血干细胞移植治疗后患儿的长期生存率可高达 80%。一旦基因检测确诊 WAS 后，应尽早进行异基因造血干细胞移植根治治疗，及时有效的治疗可以显著改善患儿的预后和生活质量。因为本病为先天性疾病，发病较早，确诊时患儿年龄小，体重低，脐血造血干细胞移植在 WAS 异基因造血干细胞移植中的优势逐渐显现。脐血作为供着，容易采集，容易配型成功，因为 8/10 及以上位点想合即可作为供着，并且患儿体重低，脐血造血干细胞数目相对充足，容易植活，并且脐血移植具有排异风险低的优点，为确诊 WAS 的患儿提供了极大帮助。
白朝阳
主治医师
北京清河医院
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