下篇 无精子症的治疗原则

     无中生有  为爱延续

——无精子症的个体化规范化诊疗原则

        现代医学模式已由传统的生物医学模式转化为生物—心理—社会模式，而患者的选择则变得越来越重要，甚至成为决定性的选择，医生的职责就是从医学角度出发帮助患者做出最合理的治疗选择。

一、无精子症治疗前详尽的医患沟通

        无精子症是涉及三个家庭的一个严重问题，患者一旦确诊，对于这三个家庭无疑是巨大打击，但即使是无精子症，不同类型的无精子症其治疗难度及治疗结局也千差万别，同时医生还需要综合考虑女方生育潜能。所以，患者一旦确诊无精子症，医生在全面熟悉患者的病情后，需要与患者夫妻双方进行一次详尽的医患沟通，此时应尽量避免双方家长参与。

        根据女方生育潜能的不同，白大夫会给患者提供“四+一”个选择：

        若女方生育潜能尚可，我会给患者提供“四”个选择：（1）丁克，两个人恩恩爱爱共度余生；（2）通过民政部门去福利院领养孩子；（3）不能生育是由于男方原因导致的，不能剥夺女方做母亲的权利，是否可以考虑供精治疗；（4）不想放弃，想努力治疗一下，期待奇迹发生。

        若女方生育潜能不佳，我会给患者提供“一”个选择：鉴于女方生育潜能不佳，是否可以考虑一胎先供精治疗，如不想放弃，二胎可努力尝试治疗，争取自精生育。此方案优点是：首先，维护了女方做母亲的权利；其次，供精生育后，患者注意力发生了转移，夫妻感情更加稳固，尤其是来自外界的压力骤然减小；第三，随着患者心情的转暖和压力的减小可有助于其睾丸功能的恢复，临床工作中也曾出现过供精生育一胎后，二胎自精自然生育的病例。 

        在详细介绍完上述选择后，每次白大夫对患者说的最后一句话都是“这仅是我的专业建议，最终选择哪个方案由您来决定，不论您选择哪个方案我都会全力以赴帮助您！”

二、无精子症治疗前的患者选择

        作为一名男科医生，白大夫真心希望通过医患双方的共同努力能够让每一位患者都生育属于自己的孩子。但这只是我的一个美好愿望，毕竟医生不是万能的，我们还无法解决医学中的所有问题。在各种导致男性不育的众多疾病中最棘手的莫过于无精子症，此病号称男科疾病中的“不治之症”，其治疗难度可想而知。

        其次，大自然的规律是不可违背的，就如女性生孩子需怀胎十个月，我们无法奢求怀胎三个月婴儿就能呱呱坠地，同样精子发生也有其特定的时间要求，精子生成一代约需要三个月的时间。对于精子质量差，需“锦上添花”的患者，我们一般治疗周期约三个月；而对于没有精子，需“雪中送炭”的患者，其治疗周期一般为半年至一年，甚至更长，所以对于以下几类患者不建议治疗：

1、生育愿望迫切的患者

        对于生育愿望迫切或希望自然生育者，鉴于此病的治疗周期长且难度大，医生无法在短时间内满足患者的生育愿望，此类患者一般不建议进行治疗。

2、治疗顺应性差的患者

        患者一旦接受治疗,需日复一日的严格执行医嘱，且历时较长，医生需根据患者的用药反应及时调整治疗方案。一旦患者治疗断断续续，首先，无法真实反映其用药反应，给医生调整治疗方案造成了一定阻力;其次，花同样的代价却得不到应有的治疗效果，无形中增加了患者的经济负担，故此类患者一般也不建议进行治疗。

3、女方生育潜能不佳的患者 

        如女方年龄偏大或合并其它问题导致其生育潜能不佳，随着患者治疗时间的流逝很可能导致女方完全丧失其做母亲的机会，此类患者同样也不建议进行治疗，可直接一步到位行睾丸、附睾穿刺活检术、睾丸显微取精手术或供精治疗。

三、无精子症的治疗原则

        任何疾病的治疗均需遵循循证医学证据，只有诊断明确，治疗才能具有针对性，且在治疗过程中应坚持无创-微创-有创的总体治疗原则，争取让患者花最小的治疗代价获得最大的治疗收益。梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症的具体治疗原则有着很大不同：

1、梗阻性无精子症的治疗原则

        在大多数情况下，梗阻性无精子症患者的睾丸功能一般是正常的，对于睾丸功能异常的梗阻性无精子症患者，其治疗原则可参考非梗阻性无精子症。

        如果夫妻双方生育愿望迫切、女方生育潜能欠佳或睾丸网梗阻，患者可直接行附睾或睾丸穿刺活检取精，继而行二代试管婴儿助孕。

        如果夫妻双方自然生育愿望迫切，同时女方生育潜能尚可，且经系统评估患者睾丸功能未见异常,则可行输精管道再通手术，根据不同的梗阻部位采取不同的手术方式（图1）

图1  不同输精管道梗阻部位及手术方式

2、非梗阻性无精子症的治疗原则

        对于此类患者的治疗我们首先要根据其内分泌激素（FSH、LH、T）水平判断是低促型无精子症、高促型无精子症还是激素水平正常型无精子症。

        低促型无精子症即低促性腺激素性性腺功能减退症，此类无精子症是由于下丘脑和/或垂体病变导致睾丸失去了来自中枢的激素调控引起的，其治疗为激素替代治疗，治疗结局较理想，甚至可自然生育。但不同的用药剂量或用药方法可能导致不同的治疗结局，这需要医生根据患者的具体情况量身定做治疗方案。根据白大夫现有临床随访数据，通过系统治疗后患者精液中出现精子的平均治疗周期不足十个月（相关报道至少1年），总体获精率为95%（已结束治疗者），精液中出现精子的最短治疗时间为一个月，女方自然受孕的最短治疗时间为两个月。

        对于高促型无精子症和激素水平正常型无精子症，目前国内外尚无统一的治疗标准，各家医院治疗手段也千差万别。但白大夫认为“万变不离其宗”，其治疗方案的制定和调整需严格依据患者治疗前及治疗后其下丘脑-垂体-睾丸轴激素水平的变化进行。上篇中的病例就是一例典型的高促型无精子症患者，其成功治愈完美阐释了这一原则。此类患者治疗周期最长、难度最大、治疗结局不容乐观。因此，医生在治疗前就需与患者夫妻双方进行详尽的医患沟通。

四、无精子症的治疗结局

        不同类型的无精子症其治疗结局千差万别：部分患者通过治疗精液可产生精子，实现“无中生有”；但还有部分患者通过治疗后精液仍然无法产生精子，仍然“涛声依旧”。医生对“有精”和“无精”患者的下一步处理需因人而异，紧紧围绕治疗的终极目标——自精生育展开（图2）：

 图2 无精子症不同治疗结局处理策略

1、“无中生有”

         精液一旦产生精子建议“见好就收”，第一时间进入试管婴儿流程。患者虽然通过治疗精液里出现了精子，但大多数情况下精子数量极少、活力差，仅能满足二代试管婴儿要求。而且患者睾丸功能越差，对外界因素的反应就越敏感，很可能感冒、发烧，甚至熬夜、喝酒都会再次出现无精子症。进入试管婴儿流程至女方取卵日男方取精尚有一段时间，无法百分百能保证患者精液中能持续出现精子。有的患者会“孤注一掷”，女方取卵日如精液中有精子则“皆大欢喜”，如再次出现无精子症则会选择供精治疗或女方冷冻卵子，择日再次取精。但卵子结构非常复杂，且极为珍贵，冷冻后再次复苏损害较大，与精子冷冻复苏相比，建议首选冻精。因此，一旦“无中生有”，强烈建议“见好就收”，“稳扎稳打”，第一时间行“自精冷冻保存”，然后进入试管婴儿流程。

        但仍有部分患者“贪得无厌”，寄希望于自然生育，正如前文所述这仅有部分低促型无精子症患者可实现，强烈不建议此选择。

2、“涛声依旧” 

        对于通过系统治疗后精液仍未出现精子的患者，可面临三个选择：放弃治疗，选择丁克、领养或供精治疗；药物治疗，不想放弃，进一步调整治疗方案，期待奇迹发生；有创治疗，附睾、睾丸穿刺活检术或睾丸显微取精手术。

五、无精子症患者的人文关怀

        我国著名妇产科专家，中国工程院院士，北京协和医院妇产科郎景和院士曾说“医生给病人开出的第一张处方是关爱”。无精子症患者治疗周期长、难度大、花费高昂，且患者常会承受来自各方面的压力。"良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒"，医生不经意的一句话有可能刺痛患者的内心，使患者本就严重的病情“雪上加霜”，医生唯有站在患者的角度、设身处地的为患者着想，与患者“共情”，才能最大程度的激发患者的治疗潜能。

        对于最终无奈要选择供精治疗的患者，人文关怀则成为医生临床工作的重点，我们需要投入更多的精力与患者沟通交流，目的就是要帮助患者树立正确的生育观，对他们白大夫想说的是“孩子只是家庭的一部分，而不是全部，除了孩子外，还有爱你的妻子，她才是陪伴你一生的那个人！”。

        多学科综合治疗(multi-disciplinary-team，MDT)模式，顾名思义，即由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。因其鲜明的以病人为中心、个体化治疗的特点，MDT模式已在欧美国家得到广泛普及。无精子症虽然是一个男科疾病，但为达到其最终自精生育的目的，在整个治疗过程中还需女性生殖科、生殖遗传科、辅助生殖实验室、医学检验科、心理医学科、临床营养科等多科室的参与，为患者夫妇制定个体化规范化的诊疗方案。我院作为全国首家三甲生殖健康与不孕症专科医院，科室人员配备齐全、设备先进、技术全面，完全有能力有信心为无精子症患者的个体化规范化诊疗提供全方位的服务。

        综上所述，无精子症并不可怕，可怕的是患者失去了战胜它的信心以及医生不规范的诊断治疗。希望本文能够重拾患者战胜无精子症的信心，白大夫愿与医院各位同事一道为圆患者的生育梦一起努力奋斗不止！