孕期酮体水平升高对胎儿有何影响

在2002年和2008年，美国糖尿病协会（ADA）发布了治疗和预防糖尿病的营养学原则，两篇文章都建议妊娠糖尿病（GDM）女性饮食应保证足够能量以适当增加妊娠期体重，且不出现酮体。 ADA膳食指南目前建议妊娠期间糖尿病（DIP）患者每天至少摄入175克碳水化合物。怀孕期间低碳水化合物饮食存在的问题是孕妇酮体水平可能升高。当人体从葡萄糖转换为从脂肪获取足够能量时，会在肝脏中合成酮体。酮体是脂肪酸在肝脏进行正常分解代谢所生成的特殊中间产物，包括有乙酰乙酸，β-羟丁酸和极少量丙酮。

 

怀孕期间，尤其是在孕晚期，酮体的合成会加速。这是由于孕妇胰岛素抵抗增加以及胎儿对能量的需求增加，导致孕妇脂质代谢增加。孕妇酮体水平升高可能与胎儿不良结局相关，包括儿童智商低下，羊水过少，胎儿心脏减速等。但是， 各研究的结果并不完全一致。

 

限制碳水化合物是降低未处于妊娠期的糖尿病患者血糖水平的有效方法；这种饮食方式也被评估作为GDM女性的治疗选择，但各研究结果不一。DIP患者采取限制碳水化合物饮食的流行率尚不清楚，丹麦一项针对204位女性的研究发现，在怀孕初期，每天有25％的2型糖尿病患者和40％的1型糖尿病患者每天摄入不到175 g碳水化合物。这表明在DIP患者中，限制碳水化合物饮食模式可能相当普遍。因此，临床医生需要了解有可能导致酮体水平升高的低碳水化合物饮食是否会有不良影响。

 

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

孕妇发生DKA与胎儿不良结局相关，造成围产期死亡率和发病率升高。DKA患者的血清酮浓度非常高：乙酰乙酸和β-羟丁酸比正常水平高100-200倍，达到10-20mmol/L。孕妇在DKA期间进行的胎心监护提示有胎儿窘迫，也有研究显示校正DKA后可以改善胎心减速。但是， 尚不清楚是酮体本身对胎儿造成伤害，还是由于其他因素如酸中毒、脱水等原因所致。

 

孕期酮体对胎儿的影响

没有研究显示孕妇血清酮水平与胎儿畸形存在关联。在1型糖尿病患者和没有糖尿病的女性的妊娠早期，对血清β-羟丁酸水平进行了检测，β-羟丁酸水平较高的女性，胎儿畸形的发生率并未增加。

 

有两项研究发现妊娠晚期尿酮水平与宫内胎儿不良结局存在关联。一项研究对360名无DIP的孕妇在妊娠＞40周时测量了一次尿酮水平。如果孕妇有呕吐，腹泻，多胎妊娠，肾病史，高血压或为高危妊娠，会被排除在研究之外。结果显示，存在尿酮与羊水过少、胎儿心率减慢存在关联。

 

第二项研究评估了1895名妊娠＞41周孕妇的尿酮水平，如果孕妇患有糖尿病，高血压，肾病或其他高危并发症，则被排除在研究之外。结果显示，存在尿酮与羊水过少和自发性胎心减慢显著相关。

 

与上述研究相反，较早的一项研究发现59名女性的 酮体水平与胎儿不良结局没有关联。妊娠中期和晚期的尿酮与胎儿窘迫、新生儿窒息等结局无关。由于三项研究测量的结局指标不同，很难对这三项研究进行比较。两项发现关联的研究包含的女性数量更多，对应的结果可能更可靠。

 

尽管研究表明孕妇酮体与胎儿和儿童期不良结局存在关联， 但没有明确证据表明孕妇酮体直接导致了这些不良结局。因为酮体可能是一种反映孕妇病理状态的标志物，这种病理状态导致了胎儿生长不良环境和酮体水平升高。任何导致葡萄糖利用度降低的病理状态都会导致酮体水平升高；导致孕妇脱水的病理状态也会导致尿酮水平升高，但血清水平不会升高。这种状态可能包括感染，呕吐和腹泻。因此，孕妇酮体水平可能是伴随发生的，而不是导致胎儿和儿童不良结局的原因。

 

证据不足带来的难题

如果医生要向DIP患者明确建议如何安全摄入碳水化合物，而目前有关妊娠酮体的研究尚有很多问题无法解答。 目前建议的是每天175克碳水化合物，但似乎没有强有力的证据基础。最近的证据表明，每天165克碳水化合物的饮食不会导致酮体水平升高。评估DIP患者酮体水平和儿童智力降低的研究均未提及孕妇碳水化合物的摄入情况。因此，不仅难以确定孕妇酮体水平升高是否有害，也很难确定怀孕期间应该摄入多少量的碳水化合物，足以预防酮体水平升高。

 

很难对酮体的安全性和怀孕期间的碳水化合物限制给出强有力的结论，没有足够的证据支持当前关于碳水化合物摄入量的建议，应对孕妇每天至少摄入175 g碳水化合物的饮食建议进行再次审查。这些建议有可能在孕妇中引起不必要的焦虑。

 

总结

酮体水平升高是低碳水化合物饮食的重要问题，也被认为是怀孕期间应避免此类饮食的原因。饮食干预方式是GDM的主要治疗策略，可能很多DIP患者采用了低碳饮食模式，因此，探讨孕妇酮体水平升高的影响非常重要。

 

有证据表明DKA会对胎儿造成伤害，这可能与酮体水平高有关，但也可能与其背后的原因和引发的后果有关。针对DIP患者的研究中，关于孕妇酮体水平升高与儿童智力间的相关性，各研究的结果相互矛盾。一些研究表明孕妇酮体与儿童智力降低存在相关性，但是，这些研究中有许多并未考虑到会影响儿童智力的其他因素，例如社会经济状况，父母教育程度，父母智商水平，以及儿童神经系统和代谢异常。此外，大多数研究都基于尿酮指标，而GDM患者的尿酮水平和血清酮水平之间的相关性较差，因此很难解释这种相关性的可信度。

 

迫切需要进一步的研究，以探讨孕妇酮体水平对妊娠结局和胎儿结局的影响。需要研究的领域包括针对有或没有DIP的女性整个妊娠期间血清酮水平的前瞻性检查。需要进行长期、严格方法学的前瞻性观察研究，以检查孕妇血清酮体水平与胎儿不良结局和儿童智力水平之间的相关性。

 

参考文献：

Diabetes Care. 2021 Jan;44(1):280-289

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。