指南推荐：慢性肾病患者的血压管理

近期，改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）发布了2021年慢性肾病（CKD）患者血压管理的临床指南，涉及的内容包括最佳血压目标、生活方式干预、降压药物和特殊患者的治疗等。下文针对 尚未接受透析的慢性肾病患者的血压管理推荐意见进行了整理，希望能给临床医生以指导。

 

血压目标

指南建议有高血压的CKD患者进行治疗，目标是 收缩压（SBP）低于120mmHg，需通过标准诊室血压测量确定。该建议不适用于进行肾脏移植的患者或接受透析的患者。该SBP目标低于KDIGO 2012血压管理指南中建议的<130/80mmHg，主要基于SPRINT试验的结果，更严格降压具有心脏保护和生存益处。尽管推荐了这一SBP目标，但工作组强调，个性化血压管理至关重要，需考虑患者特征、耐受性和偏好。

 

一项荟萃分析纳入了降压药与安慰剂对比以及不同血压目标的试验，结果显示，强化降压治疗带来的心血管事件减少，与CKD无关。另一项荟萃分析也报告了CKD患者强化降压心血管疾病事件的风险降低，但降低的幅度低于没有CKD的患者。在大多数伴有高血压的CKD患者中，包括体弱者和老年人，SBP目标<120mmHg相比<140 mmHg对心血管的益处超过了风险(例如急性肾损伤和电解质异常)， SBP目标 <120mmHg时，认知障碍的风险也可能更低。 总体的证据支持SBP目标<120 mmHg要优于<140 mmHg，强化降压具有心血管和生存优势，但对肾脏没有保护作用。

 

但是， 在某些亚组人群中，支持SBP目标<120 mmHg的证据不足，这些人群包括糖尿病患者，4-5期慢性CKD患者，有显著蛋白尿（>1g/d），基线时SBP为120-129mmHg，较年轻（年龄小于50岁）或极高龄（年龄大于90岁）的人，有白大衣高血压或严重高血压的患者。有必要针对这些亚组人群进行随机试验。

 

理论上，有潜在冠状动脉疾病和基线舒张压低（DBP）较低的人可能会因强化血压降低而增加心肌梗死的风险，因为冠状动脉灌注取决于DBP。然而，在SPRINT试验中，基线DBP处于最低组的患者，与基线DBP较高的那些患者相比，强化降低SBP对心血管和生存的益处相似。

 

关于伴有糖尿病的CKD患者的目标血压问题，尽管SPRINT试验明确排除了糖尿病患者，但是有一个糖代谢受损的亚组人群，与血糖代谢正常患者具有相似的心血管益处。ACCORD试验专门研究了糖尿病患者，将他们随机分配到收缩压<120 mmHg和<140 mmHg组，但排除了血清肌酐水平>1.5mg/dl的人群。结果显示，更低SBP组的卒中事件显著减少，但并未显示出整体心血管获益。基于当前证据，工作组认为， 对于患有糖尿病的CKD患者，不能排除强化降压对心血管的益处，有必要针对此问题进行更大规模的随机试验。

 

人们普遍认为，降低血压具有肾脏保护作用。 如果SBP从>160mmHg降低到<140mmHg，肾保护作用可能是存在的。有3个中型试验专门招募了CKD患者，对比了目标血压高低对肾脏结局的影响：MDRD试验，AASK试验，REIN-2试验。MDRD试验和AASK试验的一个提示是，这两项试验均针对平均动脉压（MAP），而不是收缩压或舒张压。较低的MAP目标是<92 mmHg，相当于125/75 mmHg，160/58 mmHg或许多其他组合。

 

将SBP从<140 mmHg降低到<120 mmHg是否具有肾脏保护作用尚不确定。SPRINT 研究中，CKD患者的肾小球滤过率（eGFR），强化降压组中的长期下降幅度要大于标准降压组；在强化降压组中，治疗期间的蛋白尿更低。SPRINT 研究中的非CKD亚组患者中也观察到eGFR差异的相似发现。因此， 推荐目标的SBP <120 mmHg不是基于肾脏保护作用，而是基于心脏保护和生存益处。

 

2017年ACC/AHA 血压管理指南制定的CKD患者血压目标是<130/<80 mmHg，比ESC和ESH建议的目标更严格(130–139mmHg）。KDIGO建议的目标是，使用标准诊室血压测量为SBP <120 mmHg。加拿大高血压建议将SBP目标值定为<120 mmHg，与本指南一致。

 

降压药物的选择

哪些药物可以特别用于CKD患者的降压治疗，相关证据有限。许多伴有高血压（比目标值至少高20mmHg）的CKD患者， 需要2种或更多种降压药物的组合，建议在此类人群中开始就采用联合治疗。目前尚无针对CKD患者不同药物组合进行比较的随机试验。

 

一项网络荟萃分析纳入了119项随机试验，包括64,768例伴或不伴糖尿病且有白蛋白尿的CKD患者，对比了肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）与其他疗法或安慰剂对肾脏和心血管疾病的益处。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）均可降低肾功能衰竭和重大心血管事件的发生风险。但是，与药物对照组相比，ACEI而非ARB降低了全因死亡的风险。

 

在没有糖尿病但有严重白蛋白尿的CKD患者中，有3项中等质量的试验提示，RASI与安慰剂相比，除肾脏益处外，也有心血管益处。AASK试验的结果支持RASI对CKD患者有肾脏益处。

 

在伴有糖尿病和严重白蛋白尿的CKD患者中，有2项研究（IDNT试验和RENAAL试验）表明RASI对肾脏有益处。在指南证据审查小组进行的荟萃分析中，与安慰剂或标准治疗相比，ACEI并没有降低伴或不伴白蛋白尿的糖尿病患者的全因死亡风险；但是，降低了血清肌酐增加的风险。ARB的作用类似于ACEI。

 

利尿剂常用于伴有高血压的CKD患者，因为许多患者有液体超负荷的情况，但有关利尿剂对这一人群主要临床结局影响的文献有限。一项随机试验研究了盐皮质激素受体拮抗剂 非奈利酮对糖尿病合并CKD患者的肾脏和心血管预后的影响。在FIDELIO-DKD研究中，非奈利酮显示出对肾脏和心血管的保护作用，轻度降低了SBP（降低2-3mmHg），但高钾血症的发生率较高。

 

参考文献：

Kidney International. 2021；99(3): 559-569.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。