心衰伴慢性肾病患者的治疗策略

心力衰竭患者常伴有慢性肾病(CKD)。一项大型荟萃分析表明，大约一半(49%)的心力衰竭患者患有CKD。美国进行的一项大规模人群研究发现，CKD患者的心力衰竭发生率为18/1000人年。随着肾功能的下降，心力衰竭的患病率更高，大约44%的透析患者患有心力衰竭，其中一半的患者射血分数降低。 心力衰竭伴CKD患者的预后很差，并且随着肾功能的下降而恶化，死亡率较高。

 

心力衰竭患者伴CKD通常由糖尿病、高血压或缺血性肾病引起。假设有一位54岁男性患者，同时患有糖尿病、高血压以及严重冠状动脉疾病导致的心力衰竭，表现为体液过多、即将发展为ESKD(终末期肾病)。像这样的患者，预后很差，治疗也很困难。此外，相当数量的心力衰竭患者也会因各种情况(如败血症、肾灌注不足和药物毒性)而发生AKI(急性肾损伤)，预后很差。

 

在过去的30年里，普通人群中慢性心力衰竭的治疗策略发生了变化。新的药物如 伊伐布雷定、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、盐皮质激素受体抑制剂和心脏再同步化治疗提高了患者的存活率。许多试验都纳入了轻度到中度CKD患者，因此，新药物治疗心力衰竭伴CKD患者的证据陆续出现了。

 

利尿剂

心力衰竭伴CKD患者的水潴留和肺充血可导致呼吸困难，运动耐力差，多次住院，导致生活质量差。利尿剂治疗在这些患者中的应用比较复杂，因为需要更高的剂量，这就经常会引起短暂的肾功能恶化和电解质失衡，如低钠血症和低钾血症。这些挑战导致患者需要去就诊，每次改变利尿剂类型和利尿剂剂量，通常都是为了尽量减少不利的电解质和肌酐变化，从而导致容量超负荷患者的症状控制不佳。右心压升高引起的肾静脉充血和肾脏功能障碍较常见，但对其了解甚少，且难以控制，需要谨慎使用利尿剂，并 密切监测体重、电解质和肌酐情况。

 

通常使用的噻嗪类利尿剂可能会无效，如有需要， 袢利尿剂通常与美托拉宗联合使用。急性失代偿性心力衰竭的住院患者，可采取静脉给予利尿剂。持续输注给药和大剂量一次给药的疗效没有显著差异。 螺内酯可用于急性心力衰竭患者尿钠排泄和缓解充血，而不会对血钾水平产生明显的不良影响。

 

更积极的利尿，尽管可能导致肌酐升高，但也可以尝试，只要患者的充血情况充分改善，即表现为症状改善和脑钠肽降低。

 

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASI)

随机对照试验表明，使用ACEI(或ARB)和盐皮质激素受体拮抗剂可以改善心衰患者的生存。这些研究大多纳入了轻度到中度(即1-3期)CKD患者。大多数ACEI研究都排除了严重CKD患者。

 

盐糖皮质激素受体拮抗剂治疗可改善症状性心衰患者的生存。在一项有关螺内酯的随机对照试验中，50%的患者GFR<60 ml/min/1.73 m2，因此该试验的获益可以扩展到CKD患者中。与螺内酯相似， 依普利酮对心肌梗死后心衰伴CKD患者有益。然而，高钾血症并不少见，可能导致停药。

 

使用ACEI和盐皮质激素受体拮抗剂，特别是在CKD患者中，易导致高钾血症和肌酐升高。在ACEI试验中观察到肌酐升高可达40%，但对长期预后无显著影响。其中30%被认为是由于RAASI引起的血流动力学改变所致。当患者需要肾血流量自动调节时，如腹泻导致容量减少时，应停止使用RAASI。

 

由于RAASI易引起肌酐和钾的变化，患者需要经常就诊肾内科医生和心脏科医生，导致多次就诊，也通常导致停用RAASI。对194,456例患者的分析显示，如果每年检测超过4次，高达30%的CKD 4期和5期患者高钾血症的发生率增加，24%的患者会停止使用ACEI/ARB。传统上， 处理高钾血症的方法是使用利尿剂和纠正酸中毒，口服钾结合剂如帕替罗默或环硅酸锆钠可能有用。有必要对新型钾结合剂进行随机对照研究。

 

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

一项针对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的大型随机对照试验排除了eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者，但纳入了轻度CKD患者。另一项对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂进行的随机对照试验，纳入了eGFR低至20 ml/min/1.73m2的患者，结果表明该药物与 厄贝沙坦的安全性和有效性类似。

 

最近，有研究证明血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在射血分数保留(HFpEF)的心衰患者中对 减缓CKD进展比缬沙坦更有效。eGFR<60 ml/min/1.73m2患者的推荐起始剂量为沙库必曲24mg，缬沙坦26mg，每日2次， 至少在ACEI或ARB停药后36小时服用，然后增加剂量，并仔细监测肌酐、钾和血压。

 

伊伐布雷定和β受体阻滞剂

在CKD和一般人群中进行的研究证明 β受体阻滞剂对HFrEF伴CKD患者有益。 卡维地洛已被证明对接受透析的CKD 5期伴心力衰竭患者有益。

 

伊伐布雷定对慢性心力衰竭患者结局(SHIFT)影响的研究表明，已经接受了β受体阻滞剂治疗，心率>每分钟70次的HFrEF患者（包括肌酐＜2.5 mg/dl的患者），使用伊伐布雷定治疗后，心力衰竭住院率和死亡率有所改善。该研究纳入了1589名CKD 3期患者，CKD患者的获益与非CKD患者相似。伊伐布雷定 剂量为2.5-7.5 mg，每天两次，肌酐清除率>15 ml/min患者不需要调整剂量。

 

钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂

SGLT2抑制剂已被证明可以降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。针对 达格列净的研究纳入了1926例CKD 3期患者，结果显示，复合终点风险降低28%，而eGFR>60 ml/min/1.73 m2患者为24%。与安慰剂相比，达格列净组的不良肾脏事件发生率并不高。 恩格列净也被证明可以减少心衰住院和降低eGFR，包括eGFR低至20 ml/min/1.73 m2的患者(48%的患者eGFR<60ml/min/1.73m2)。

 

参考文献：

Clin J Am Soc Nephrol. 2021;CJN.14180920.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。