《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》之母婴阻断

HIV 感染人群面临生育需求的时候如何选择及预防艾滋病母婴传播，在《中国艾滋病诊疗指南（2018 版）》中对于受孕时机，母婴传播阻断均给予了详细的指导

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单阳家庭的生育选择

在男阴女阳家庭，在女方接受 HART 且病毒载量已经控制的情况下可选择体外授精。在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精可以完全避免 HIV 传播的风险。如果不接受捐赠精子，也可以在男方进行 HART 达到持续病毒抑制妇后，可考虑在排卵期进行自然受孕。这种情况下夫妻间传染的概率极便低。

HiV 阳性的男方未达到病毒抑制而试图自然受孕时，完成 HIV 性的女方应在排卵期无套性交前、后各服用 TDF／TC（或者 1DF＋3C1 个月进行暴露前和暴露后预防。阳性一方接受 HAART 且病毒载量达到持续抑制是 HV 单阳家庭备你的关键，另外，为了提高受孕成功率，准确计算排卵期非常重要，可以寻求妇产科医生的帮助。如果病毒载量检测受限或不可及的情况下，建议进行 HAART 半年以上再进行受孕。这种情况下，建议寻求专家建议。

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HIV 母婴垂直传播阻断

预防艾滋病母婴传播应该综合考虑 3 个原则：（1 )降低 HIV 母婴传播率;（2 )提高婴儿健康水平和婴儿存活率;（3 ) 关注母亲及所生儿童的健康。

预防艾滋病母婴传播的有效措施为：尽早服用抗反转录病毒药物干预+安全助产+产后 喂养指导。

一、抗反转录病毒药物干预

所有感染 HIV 的孕妇不论其 CD4+T 淋巴细胞计数多少或临床分期如何，均应终生接受 HAART。

首选方案: TDF/FTC(或 TDF+3TC 或 ABC/3TC 或 ABC + 3TC )+LPV/r(或 RAL）。

在使用 ABC 前应检测 HLA*B5701，ABC 只能用于 HLA*B5701 阴性者，使用时应密切观察 ABC 的超敏反应。在肌酐清除率小于 60ml/min 时应避免使用 TDF;对于合并 乙型肝炎的患者，应使用含有 TDF + 3TC 或 FTC 的方案。LPV/r 临床用药经验多，但消化道反应可能比较明显，RAL 的孕妇临床使用经验相对较少，但疗效显著，可快速降低病 毒载量。

替代方案: TDF/FTC (或 TDF+3TC 或 ABC/3TC 或 ABC + 3TC 或 AZT/3TC 或 AZT + 3TC ) + EFV 【或 DTG 或利匹韦林 (RPV )或奈韦拉平(NVP )】。

早先的动物研究和个案报道中发现早孕期妇女暴露于 EFV 引起神经管畸形的风险升高，但后来的研究中并未发现这个问题，所以目前认为 EFV 可以应用于妊娠各个阶段。由于有研究发现早孕期妇女暴露于 DTG 引起神经管畸形的风险升高，目前不推荐在妊娠 8 周内使用 DTG。所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女，应选用不含 DTG 的其他抗病毒治疗方案。NVP 不良反应较多，而且只可以用于 CD4+T 淋巴细胞 100 000 拷贝/ml 和 CD4+T 细胞计数<200 个/W 的患者。

HIV 感染母亲所生儿童应在出生后尽早(6 ~ 12h 内）服用抗病毒药物。对于母亲已接受 HAART，依从性较好，且达到长期病毒学抑制者，可给予 4 周 AZT 或 NVP 进行预防;对于孕期抗病毒治疗没有达到长期病毒学抑制、治疗不满 4 周或产时发现 HIV 感染的孕产妇所生儿童应使用 AZT 或 NVP 6 ~ 12 周，具体详见“预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案(2015 年版）”。HIV 阳性孕产妇急产的新生儿，国内外共识是应用三药治疗(但是一定要配备相关的感染科和儿科医生，承担儿童并发症的诊疗）或者可以选择 AZT6 周外加 3 剂 NVP，分别于 24 h、8 h 和 72 h 使用。如果条件不许可的情况下，以“预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015 年版）”]为主。

为了预防 PCP，所有 HIV 感染母亲所生的婴儿在完成 4 ~ 6 周 HIV 预防治疗后应进行 PCP 预防，除非已排除 HIV 感染。

二、安全助产

对于已确定 HIV 感染的孕妇，主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评佔，由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定。

对于选择终止妊娠的 HIV 感染孕妇，应给予安全的人工终止妊娠服务，应尽早手术，以减少并发症的发生。对于选择继续妊娠的孕妇，应给予优质的孕期保健、产后母乳喂养等问题的咨询，并采取相应的十预措施。

应当为 HIV 感染孕妇及其家人提供充分的咨询，告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防 HIV 母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。医疗保健机构应当为 HIV 感染孕产妇提供安全的助产服务，尽量避免可能增加 HIV 母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作，减少在分娩过程中 HIV 传播的概率。

三、产后喂养指导

应当对 HIV 感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。医务人员应当与 HIV 感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品，及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持;对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗，喂养时间最好不超过 6 个月。同时，应为 HIV 感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测(包括抗体检测和早期核酸检测)等服务。

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HIV 阳性孕妇所生儿童的随访

应在出生后 6 周以及 3 个月进行 HIV 核酸检测，进行 HIV 感染早期诊断。HIV 抗体检测在出生后 12 个月和 18 个月进行。核酸检测阴性而 18 个月时抗体阳性的 HIV 暴露儿童需在出生后 24 个月再进行一次 HIV 抗体检测。为了检测服用预防感染药物的安全性，出生后需进行血常规及肝功能检查作为基线评估的依据，之后监测的时间间隔取决于基线时肝功能和血常规的数值、孕龄、新生儿的临床状况、AZT 或 NVP 的剂量，以及其他药物的使用情况。