脑室镜三脑室底造瘘术(ETV)
图为ETV模式图和术中球囊造瘘
ETV的优势在于避免带管,比脑室-腹腔分流术更符合人体生理结构。总体来讲,目前内镜下治疗对于超过2/3的儿童脑积水是有效,可彻底缓解30-40%的儿童脑积水,从而避免分流。
ETV最佳的适应证包括6个月以上婴幼儿及儿童的梗阻性脑积水,其有效率超过2/3。对于6个月以内的婴儿,总体有效率大约为1/3,原因是6个月内婴儿脑脊液循环尚未成熟,部分先天性脑积水常伴有三脑室底解剖结构异常,桥前池多层蛛网膜结构等,影响造瘘手术效果。ETV对于交通性脑积水有效率为1/5,原因是在于交通性脑积水是脑脊液吸收环节障碍造成的,而三脑室底造瘘主要解决的问题是循环不通。
近年来,随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展,使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新,适应证不断拓宽。内镜三室底造瘘术同时,还可进行透明隔造瘘术(解决两侧侧脑室不通)、中脑导水管扩张成形术(解决中脑导水管狭窄)、脉络丛电灼术(解决脉络丛过度分泌脑脊液)、肿瘤活检(明确肿瘤引起的梗阻性脑积水的肿瘤性质)等。
ETV手术总体比较安全,但也有一定比例会发生并发症。严重的并发症包括术中出血,术中心动过缓,有时需要被迫中止手术。其他并发症包括术后皮下积液、脑脊液漏、术后一过性癫痫、穹窿挫伤、造瘘口闭合等。手术死亡率为0-1%。
ETV手术最大的问题是有一部分脑积水术后不能缓解,这要根据具体情况加以区分。如果是ETV后患儿脑积水一度缓解,之后再次加重的,可能为造瘘口闭合,可以再次脑室镜探查,如发现造瘘口再次闭合可以再行造瘘,但依然有再次闭合的可能。如果是术中造瘘口确切但术后脑积水没有明显缓解,多需要再行脑室-腹腔分流手术。

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