新生儿败血症的识别和处理

新生儿败血症，或者全身细菌感染引起的疾病，是儿童发病和死亡的主要原因。2015年全球疾病负担研究将新生儿败血症归为 第三大最常见的新生儿死亡原因(每年总死亡人数为336300人)。

 

新生儿败血症分为早发和晚发两种形式，因感染方式和发病时间不同而不同。 早发型败血症(EOS)是围产期母亲垂直传播细菌的结果。在产前，细菌可以通过胎盘到达胎儿。更常见的是，在胎儿通过产道时，阴道细菌在胎儿的粘膜、肺或肠道内繁殖。 晚发型败血症(LOS)是新生儿出生后暴露于细菌环境下的结果。

 

文献中关于EOS与LOS的分界点存在争议，有些用72小时，有些用7天。早产儿LOS发生率较高。新生儿微生物群的组成是高度多变的，有可能使通常无害的共生微生物占主导地位，并损害婴儿的免疫系统。EOS通常可以分离出与LOS不同的细菌，这反映了它们不同的发病模式，但也有相当大的重叠。

 

临床上，EOS和LOS具有相同的特征。这两种情况， 早期多为轻度，并且症状容易被忽视，如果不治疗的话，会发展为严重疾病，伴有生命体征不稳定，中枢神经系统表现如易怒、嗜睡或癫痫，最终导致多器官系统功能障碍和衰竭。从发病到终末期的时间可以很快，几个小时；有的时候，婴儿可能有一些轻度发热的症状，持续一天或更长时间，然后变得不稳定。

 

为什么新生儿败血症容易被漏诊？

新生儿败血症容易被忽视，因为 初期的症状多变，且较轻微。虽然有一些危险因素可能增加败血症的风险，如产妇直肠阴道B族链球菌(GBS)定植，但这些相关性很微弱。潜伏性、散发性发病很常见，需高度警惕。

 

临床医生需依靠系统性观察和围产期危险因素来识别潜在的感染患儿，但这些危险因素既不敏感也不特异。在一项对240名有败血症危险因素的新生儿的研究中，12名血液培养阳性的患者中只有2名出现了败血症体征和症状，而其余10名没有症状， 识别新生儿败血症存在很大的困难。

 

95%的EOS病例是在出生后48小时内确诊的，但医务人员仍然可能遗漏败血症，或者过度使用经验性抗生素治疗。一项调查对81个机构的足月儿进行了比较，在这项调查中， 临床实践差异很大：同一状况的婴儿可能不接受评估，可能接受有限的实验室评估，还有可能进入新生儿重症监护病房静脉给予抗生素，取决于所在医院。在接受调查的机构中，只有60%遵循了全国性指南，其他机构则使用本院的指导原则。

 

新生儿败血症的影响

新生儿败血症的发病率和死亡率很高。婴儿死亡或因未发现感染而出现长期并发症会对家属造成巨大的悲痛和遗憾。新生儿败血症的病死率在足月儿中为2%，早产儿中为20%，同时伴有脑膜炎者为30%。在美国对GBS败血症患儿的监测研究中，EOS患儿中7%确诊为脑膜炎，LOS患儿中27%确诊为脑膜炎。除去中枢神经系统感染，新生儿败血症还被发现与发育迟缓有关。

 

如何诊断新生儿败血症？

临床特征

新生儿败血症的体征多变，因此，任何的体征异常，喝奶突然减少，精神状态、音调或灌注明显变化的婴儿，都需要进行败血症相关检查。最常见的早期症状是 发热、呼吸急促、嗜睡和进食不良。婴儿呼吸窘迫可表现为呼噜声、鼻塞、副肌肉使用和/或反常呼吸。大多数围产期感染败血症的婴儿在出生6小时内会出现EOS症状，在头三个月的任何时候都可能发生LOS。

 

初步调查

新生儿败血症是一种医疗紧急情况，需要在医院及时静脉给予抗生素和支持性治疗。在给予抗生素前需进行 血培养。

 

除血培养外的诊断检测的阳性预测值很低，对决定哪些新生儿需要抗生素治疗没有帮助，但可以更全面了解患儿状况。推荐使用全血细胞计数，特别是白细胞和血小板计数，以及白细胞分类。 白细胞计数降低(<5000/μL)或升高(>40000/μL)有较好的预测价值，但白细胞计数正常不能保证就是未感染。血小板减少是新生儿败血症的常见表现，但并具备特异性，血小板计数正常不能排除败血症的诊断。与中性粒细胞计数相比，未成熟中性粒细胞与总中性粒细胞(I:T)比值的敏感性更高，然而，在25%-50%未感染的婴儿中，I:T的比率也可能会升高。

 

炎症标志物也是非特异性的，但可以在血液培养时测定，以设定一个基线值，看随时间变化的趋势。 C反应蛋白(CRP)是一种急性期反应物，在感染后24-48小时内达到高峰。CRP两次正常(出生后8-24小时，24小时后)的阴性预测值为99.7%；然而，如果新生儿表现良好，没有其他危险因素，CRP升高对感染的特异性较低，不应只基于该指标就直接进行抗生素治疗。 降钙素原是另一种急性期反应物，在感染发生后6-12小时达到峰值，比CRP更早，虽然其对败血症的敏感性略高于CRP，但特异性较低，因为降钙素原在足月和早产儿出生后的头几天内均出现生理性升高。

 

如果有以下情况，可行腰椎穿刺：1)血培养阳性；2)临床病程或实验室检查强烈提示细菌性败血症；3)患儿未得到适当的抗菌治疗；或4)有与中枢神经系统有关的临床症状，如嗜睡、易怒(如痛哭)、发烧或癫痫发作。如果有呼吸道症状，胸部x片可以帮助诊断肺炎，但感染性胸片的表现很难与新生儿呼吸窘迫综合征或短暂呼吸急促区分开来。在无先天性泌尿生殖系统异常的情况下，EOS婴儿的尿液培养很少呈阳性。因此，尿培养并不是EOS诊断的常规方法，但可以在评估婴儿LOS时加以考虑。

 

如何治疗新生儿败血症？

治疗新生儿败血症的主要方法是 静脉给予广谱抗生素，一旦确定了病原菌以及抗生素敏感性，可缩小抗生素的范围。常见的起始经验性抗生素组合是 氨苄西林+庆大霉素治疗EOS，或 万古霉素+氨基糖苷或第三代头孢菌素治疗LOS；不同地区具体的治疗方案不同。

 

治疗的持续时间取决于感染的微生物以及任何潜在的感染。无并发症菌血症的治疗时间为 7-10天。有必要进行支持治疗，可能包括静脉输液和营养、加压药物、光疗(如果高胆红素血症合并败血症)、无创或有创呼吸支持、或系统性类固醇。

 

参考文献：

BMJ. 2020;371:m3672.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。