说说痛风

痛风，一般指的是急性痛风性关节炎，由单钠尿酸盐结晶沉积引起的或更常由已形成的沉积物释放单钠尿酸盐结晶引起的开始于滑膜的剧烈炎症反应。剧烈的炎症反应在局部刺激，引起炎性疼痛。

痛风发作的时候局部关节可表现出红、肿、热、痛的表现，这就是炎症最典型的表现。而炎症持续的时间越长，痛风反复发作次数越多，越容易出现局部关节的破坏，而导致慢性痛风性关节炎。

因此在急性期足量，足疗程的应用抗炎药物是非常必要的。

止痛与治病之间的关系

我们已经知道急性痛风发作导致疼痛的元凶为“炎症“，因此我们治疗过程中应用的”止痛药“实际上是抗炎药物，这些抗炎药物包括全身用和关节腔内注射糖皮质激素、非甾体类抗炎药、秋水仙碱等，炎症被抑制住了，关节自然也就不疼了，因此这些药物治病的”副作用“就是止痛。

当然，痛风的治疗绝不限于急性期抗炎的治疗，等关节不疼不肿了，开始降尿酸治疗，才是杜绝痛风复发的最根本的做法。

痛风的止痛药有哪些

现在我们来具体认识一下这些药物的作用以及常见副作用。当然，下述内容只是科普，很多更加详细的药物应用准则无法一一说明，发病时还是要就诊，请医生代为选择药物。

• 非甾体类抗炎药（NSAIDs）: 这类药物分为非选择性 NSAIDs 和选择性 COX2 抑制剂（对消化道较为友好），常见的有布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬、吲哚美辛、依托考昔、塞来昔布等，但这类药物在肝肾功能不全，存在活动性消化道疾病的患者中应慎用。
• 秋水仙碱: 严重肝肾功能不全的患者不能使用此类药物。正在或近 14 天内应用过大环内酯类抗生素、环孢素、他克莫司、胺碘酮、维拉帕米等药物的患者应慎用或减量应用。短期应用最常见胃肠道症状，包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。
• 糖皮质激素: 有 NSIADs 使用禁忌的患者可以选择全身应用糖皮质激素，但糖皮质激素常见副作用是感染风险，导致血糖升高、血压、血脂代谢异常、消化道出血风险等，如果患者发作时存在疑似或明确的感染、合并糖尿病以及处于术后期（糖皮质激素可能会增加切口愈合不良风险）就尽量不选择糖皮质激素。

上述药物的作用及副作用都得到了充分的研究，在不存在上述用药禁忌的患者中，短期应用这些药物治疗急性痛风性关节炎，绝对是“利大于弊“。

止痛药要吃到什么时候

关节仍有疼痛和肿胀时证明炎症仍未消退，因此患者自己能够把握的是至少要吃到不红不肿。

痛风急性期治疗原则

• 早治疗: 患者感觉发作后应尽快开始治疗，越早开始治疗，缓解越快越彻底，患者应在发作期间坚持治疗，一般可在症状缓解后减少剂量。
• 疗程: 一般可在发作完全缓解后的 2-3 天内停止治疗，如能在症状出现后的 12-36 小时内开始治疗，大多数患者最多只需要 5-7 日的抗炎治疗。
• 预期发作: 急性期过后要开始降尿酸治疗，在降尿酸治疗的头几个月一般要继续应用低剂量抗炎药物，降低再次发作的风险，因为降尿酸治疗的早期常见痛风复发。

5 步建议：高尿酸血症合并心血管危险因素患者的管理策略

第一步

评估血清尿酸水平

欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会专家建议：将 sUA 浓度测量作为对心脏/高血压患者的健康筛查的一部分。

本共识建议：

• sUA 水平的最佳目标应为 6 mg/dL（360μmol/L）。应定期监测血清尿酸水平，并保持在小于 6 mg/dL。
• 对于心血管疾病高风险的患者（至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损害或既往有心血管疾病事件），应考虑 sUA＜5 mg/dL。

第二步

检查合并症并予以积极治疗，停止服用影响血清尿酸的药物

对于 HU 患者，应制定并实施相应的治疗策略，以更积极地控制相关危险因素，调整间接影响 UA 水平的药物。应积极治疗影响 sUA 水平的合并疾病，如高血压、2 型糖尿病、代谢综合征、CKD 和 CVD。在临床中，如果潜在益处超过潜在危害，则应考虑适当变更，尤其是：

• 利尿剂，其中包括氢氯噻嗪：如果可能，将氢氯噻嗪调整为其他降压药；
• 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：虽然氯沙坦是唯一降低 sUA 水平的降压药，但不建议从其他 ARB 改为氯沙坦；
• 低剂量乙酰水杨酸（ASA）：在心血管疾病一级预防患者中，应停用低剂量 ASA，或在可能的情况下改用其他药物；不建议在心血管疾病二级预防患者中停用低剂量 ASA；
• 降低胆固醇的药物：不建议将降胆固醇药物转换调整为非诺贝特。

必须建立多学科团队，以制定最佳的诊断和管理策略，并适当评估 HU 的重要性。 必须提高对临床实践指南的依从性，提高对 HU 和相关合并症的认识，并加强监测。

第三步

生活方式改变建议

最重要的生活方式变化包括：

• 限制嘌呤的摄入，包括红肉和海鲜；
• 限制高果糖食物的摄入；
• 限制饮酒；
• 超重或肥胖患者应定期锻炼并减肥；
• 增加咖啡、乳制品、樱桃和维生素 C 的摄入。

第四步

推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂作为一线治疗药物，逐渐调整剂量以达到血清尿酸目标

推荐异别嘌醇（一种 XOI）作为一线降尿酸药物。推荐初始别嘌醇剂量为 100-200mg/d，中度患者为 300-600mg/d，重度患者为 700-900mg/d。逐步增加剂量，以实现 sUA 目标水平。

由于其肾脏排泄，在 CKD 患者中，肾功能受损可能会导致药物或其代谢物（羟嘌呤醇）在体内滞留，血浆半衰期延长。因此，在重度 CKD 中，别嘌醇剂量应＜100mg/d，或者每次使用 100mg 但间隔＞1 天。

在特殊情况下，如果有适当设备，应调整剂量使血浆氧嘌呤醇水平维持在 100μmol/L（15.2 mg/L）以下。

如果透析患者使用别嘌醇，应在透析后立即给予 300-400 mg 的剂量，但其他时间无需额外的剂量。

第五步

达到血清尿酸水平目标后应继续治疗，每年两次监测血清尿酸水平；特殊情况下，考虑联合治疗

该疗法中只有五分之二的 HU 患者达到了 sUA 目标。

若无法实现 sUA 目标，除了 eGFR＜30 ml/min 的患者，应将别嘌呤醇剂量增加到 900 mg，或者改用苯溴马隆或苯溴马隆＋别嘌呤醇联合疗法。

来源：北京大学第三医院、Cardiology Journal. 2021 Jan 13