孩子腹泻
随着气温降低，轮状病毒、诺如病毒的猖獗，儿科门诊的腹泻患儿越来越多。孩子拉个不停，还肚子疼、发烧、呕吐，不仅愁坏了家长，还愁坏了儿科医生。
如果治疗不及时、不规范，孩子可能就会有生命危险。世界卫生组织2017年报告指出腹泻是造成5岁以下儿童死亡的第2大原因，每年约有52.5万名5岁以下的儿童死于腹泻病[1]。
因此，重视并发症的识别、及早处理治疗成为诊治儿童腹泻的关键。分享儿童腹泻的诊治经验。
儿童腹泻为何如此高发？
相比成人，儿童腹泻的发病率的确高了不少。儿童腹泻高发主要是以下几个原因：
儿童消化系统的发育不成熟，胃酸、消化酶分泌少，消化酶活性低，不能适应食物质、量的变化；
儿童正处于生长发育的阶段，对营养需求高，胃肠道的负担重；
儿童的免疫系统发育尚不成熟，血液中IgM、IgA水平低，且胃肠道中IgA的含量低，对病原体杀灭作用弱；肠粘膜免疫防御反应、口服耐受机制都不完善，更易受到病原体的侵袭；而且儿童肠道菌群更易失调，导致进入肠道的致病微生物生长繁殖，引起腹泻。
对于人工喂养儿童，动物乳类中所含体液免疫因子、餐具污染、细菌毒素等都会引起腹泻。
在寒冷季节引起婴幼儿腹泻的病因中，病毒感染占到了约80%，主要为轮状病毒、诺如病毒等肠道病毒感染[2]。
除此之外，细菌、真菌、寄生虫等感染性因素以及饮食、气候等非感染性因素也会导致儿童腹泻。
诊治儿童腹泻，把握这个关键点
儿童腹泻的典型症状包括腹泻、腹痛、呕吐、发烧，有时仅出现单个症状，有时出现多个症状。诊治儿童腹泻最关键的是预防和识别脱水征。
年龄越小的儿童，体液占体重的比值越大。当儿童发生腹泻时，水分大量流失后，尤其是轮状病毒感染的孩子，几乎都会出现脱水征。
随后极可能会出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱，影响细胞的生理代谢功能，进一步影响到孩子的健康，严重的可能会引起休克、死亡。
因此，判别脱水及脱水程度成为治疗儿童腹泻的关键。临床上常从以下几个维度进行判别：
表1 急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现[3]
注：判断儿童皮肤弹性通常选择捏腹壁的皮肤
建议对中、重度脱水尽可能进行血钾、钠、氯检测和血气分析。
除此之外，患儿可能会出现如下症状，提示发生了相应的并发症：
代谢性酸中毒：口舌樱桃色、呼吸深、呼吸的气体有酸臭味；
电解质紊乱：出现低血钾、低血钠、低血钙、精神萎靡、腹胀、抽筋、惊厥、神志淡漠；
休克：脉搏快、呼吸弱、四肢凉，随病情发展出现低血压。
一旦出现这些并发症，应当及时处理。
治疗儿童腹泻的4大原则，重中之重是防脱水
根据儿童腹泻治疗原则：“防止脱水、继续饮食、合理用药、防止并发症”。
脱水征的识别和预防非常重要。目前临床上对于预防脱水征采用的是低渗口服补液盐（ORS）。
那么，腹泻患儿如何服用ORS？使用ORS的同时应该注意什么？
对于预防脱水的患儿，应当每小时补充20~40ml/kg的口服补液盐。轻度脱水的患儿应当每小时补充50~80ml/kg的ORS，中度脱水的患儿应当每小时补充80~100ml/kg的ORS。
针对轻度腹泻的患儿，则从患儿的年龄上给出了自己的建议：
6个月以下患儿：每次排便后，50ml的水分；
6-2岁患儿：每次排便后补充100ml水分；
2-10岁患儿：每次排便后150ml水分；
10岁以上患儿：能喝多少喝多少，直到腹泻停止。
同时，口服补液有可能失败，因此应当密切关注患儿的腹泻情况。
每4~6h评估一次，如果有持续频繁的大量腹泻，或者患儿不愿喝ORS，则提示口服补液失败。此时应当及时采取静脉补液的方法，防止严重的并发症。
此外，对于重度的脱水或是中度脱水伴呕吐的患儿，尤其是水样泻的患儿，在纠正脱水的同时应当及时止泻，减少水分的丢失。
而对于家长来说，最重要的还是及时去医院就诊，由医生通过尿量等专业指标评估并进行补液治疗。
根据《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》，选取证据级别高的药物例如消旋卡多曲。消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率，推荐使用。
消旋卡多曲的作用机制：正常情况下，脑啡肽和脑啡肽酶调节小肠的分泌。脑啡肽与小肠中δ受体结合，使cAMP水平降低，小肠腔中水和电解质分泌减少。
而当病毒、细菌感染时，其毒素可以使乳糖酶失活，导致cAMP水平增加，使水和电解质分泌增加，造成体液丢失。消旋卡多曲通过抑制脑啡肽酶的作用，使体内脑啡肽的活性时间延长。
同时，消旋卡多曲的吸收速度快，可迅速起效，对于3月龄~10岁的患儿可以在24h内控制腹泻。患儿进食后生物利用度不变，不影响患儿正常进食。
消旋卡多曲在抗肠道分泌，减少水分丢失方面的作用。
消旋卡多曲在临床应用方面确实很有效，它通过抑制肠道的分泌，减少体液的丢失，对于止泻有突出效果。同时，消旋卡多曲几乎没有明显的副作用，安全性高。
另一方面，患儿喜欢吃，依从性高。因此，推荐急性感染性腹泻患儿，尤其是病毒感染引起腹泻的患儿，使用消旋卡多曲止泻。
根据指南推荐，针对腹泻患儿还可以使用益生菌、补锌等方法控制腹泻。
儿童腹泻的情况多种多样，除了辨别病因，重中之重是预防和识别脱水征，及时止泻。理想的止泻药物应当仅作用于水和电解质运动，对消化系统动力无影响，具有安全性、快速有效性，同时不能影响营养摄入。
口服补液盐脱水以及消旋卡多曲通过脑啡肽和脑啡肽酶调节小肠的分泌减少水分丢失，综合治疗能使患儿病程缩短，获益更多。
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胡亚军住院医师
安徽医科大学第一附属医院小儿内科
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擅长：小儿呼吸，消化，肾脏以及新生儿相关问题
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#儿童#儿科#消化内科#腹泻
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表现为大便次数增加，大便稀软甚至水样便按照病程可以分为急性腹泻与慢性腹泻一般腹泻经对症治疗后可彻底治愈简介腹泻俗称“拉肚子”，腹泻的主要病因是肠道出现感染。主要指的是大便排便次数增加，且大便的形状、质地发现改变，以及部分患者出现粘液及脓血情况。严重的腹泻会导致身体脱水、乏力、水电解质失衡。大多数腹泻在数天内可自愈，部分腹泻则需配合药物治疗，及改变良的生活方式来治愈。一般的腹泻经过对症治疗后，腹泻症状会消失，彻底治愈。症状表现腹泻在临床上既多种疾病都可出现的一种表现，也是一个独立的病症，在临床上多表现为排便次数增加、粪便质地稀薄等。诊断依据依据腹泻的临床表现、再结合粪便检查、血常规、肠镜等，一般可确诊。疾病类型腹泻根据发病病程可分为两类：急性腹泻：是指起病快，持续时间短，通常1至3天，多由细菌、病毒等感染所致，通常需要配合药物治疗方可好转。慢性腹泻：是指腹泻持续时间超过4周，或间歇期在2～4周内的复发性腹泻，多由肠道感染性疾病所致，治疗取决于找到病因，对症治疗。是否具有传染性？部分细菌感染导致的腹泻具有传染性，比如霍乱、菌痢等是否常见？本病常见。目前成年腹泻病发病率为0.17～0.70次/人/年[1]。是否可以治愈？由感染引起的腹泻，如果针对病原菌进行针对性治疗可治愈；一些病因明或者自身免疫病导致腹泻，法治愈。是否遗传？是否医保范围？是
李俊霞主任医师北京大学第一医院
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