产后出血的预防与治疗

产后出血（PPH）是常见的产科急诊疾病，如不能及时控制，短时间内即可导致产妇的死亡，是全世界产妇死亡的最主要原因，根据一项全球范围内的研究数据，2015年全球产妇死亡人数约为27.5w人，其中超过34%为产后出血所导致，但通过积极的预防和治疗，大部分产后出血是可以预防和控制的，本文就预防和治疗方法进行简要分析。

定义

产后出血的定义为不论何种生产方式，只要在产后24 h内，经产道出血量＞500 ml。根据出血量的多少可分为轻度产后出血为＞500ml且≤1000ml，严重产后出血指＞1000 mL。严重产后出血又分为中度≤2000 mL和重度＞2000 mL。晚期产后出血指的是12周以内的产道异常大量出血。

产后出血的主要诱发因素包括5类，胎儿因素（多胎妊娠、巨大儿）、贫血及血凝功能异常、宫缩不良、胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）、损伤（会阴切开、会阴裂伤）。

 

产后出血流程图（来源于网络）

 

产后出血的预防

胎儿因素：

• 妇产科医生在产前根据产检数据，告知产妇多胎和巨大胎儿的顺产风险，建议其选择更为安全的剖宫产，可预防因难产而导致的产后出血。

贫血及凝血功能异常：

• 产妇在孕早期（12周内）出现血红蛋白＜110g/l或中晚期（28周）出现血红蛋白＜105g/l，应排除血液病并及时补充铁剂，可选择口服或静脉输液进行补充。

• 产后凝血功能异常的患者，可以酌情（0.5-1g）予以补充氯甲环酸等抗纤溶药物，预防产后大量出血。 

宫缩不良：

• 对于产程中出现宫缩不良的产妇，应酌情予以缩宫剂进行预防及治疗：

• 顺产产妇建议第三产程进行肌肉给药10U缩宫素，注射时间应选在娩出前肩时或剪脐之前。

• 剖宫产产妇可静脉给药5u缩宫素，应缓慢滴注。

• 麦角新碱与缩宫素联合应用可增加缩宫效果，减少出血风险，但应注意高血压及子痫前期为禁忌症。

注意事项：一项研究表明，麦角新碱联合缩宫素剂量为5u和10U时，效果并没有较大提升，并发症出现的风险还增加了5倍。因此，临床上预防PPH建议单用缩宫素更优，研究结果还表明，加大剂量缩宫素并无较大临床价值。

胎盘因素：

• 胎盘残留及胎盘植入等胎盘因素导致的出血，在产前无法预防，但产后根据阴道出血情况可大致判断，必要时应进行药物治疗或清宫手术，严重出血不能止血的患者应尽早考虑子宫摘除避免大出血。 

损伤：

• 损伤导致的出血常见于产程中产道裂伤或医源性损伤，常见如产道撕裂、会阴侧切术后的出血，如不能短时间内止血应进行手术缝合止血，此类出血往往不会出现严重的产后出血。

 

产后出血的治疗

医患沟通：

• 当出现PPH时，必要的医患及家属沟通应立即进行，告知家属准备输血的相关事宜及必要的签字手续也应一并进行，及时有效的医患沟通对本病的治疗至关重要。

PPH复苏：

• 轻度PPH：当失血在500-1000ml以内且没有休克表现时，应开通静脉通道，必要时应开通2-3路，急查血型交叉配血，急查血常规及凝血功能、胶体渗透压，间隔15分钟进行生命体征（呼吸、血压、心率等）测量，予以温晶体（平衡液等）扩容。

• 严重PPH：严重失血或出现休克表现时，在血液到达之前，首先应评估患者生命体征，保持绝对卧床、吸氧（10-15L/min）、注意维持体温，给与多通路等渗温晶体、胶体补充，但不推荐706代血浆。输血应保证血红蛋白超过80g/l，血小板超过50x109/L，凝血酶原小于上限1.5倍，部分凝血酶原时间小于上限1.5倍，纤维蛋白原高于2g/L。

 

图片来源于文献

输血时机及注意事项

• 红细胞：临床上当患者Hb＜60 g/L时才考虑输血，但对于PPH患者，因其为短时间大量出血，在出血早期血常规检测常有一定的滞后性，输血时机选择应根据临床症状，而不能仅仅依据实验室检查结果。

• 血浆：持续出血的患者在输注4单位红细胞后，应按照体重每公斤输入12-15 ml血浆，可起到纠正凝血障碍的效果，当怀疑出现羊水栓塞、DIC、胎盘早剥等疾病时，应尽早输入血浆，并告知血库尽快解冻大量的血浆备用。

• 纤维蛋白原：当患者纤维蛋白原数值低于2 g/L时应考虑输注冷沉淀，临床上每2U冷沉淀可提升1g纤维蛋白原。

• 血小板：当患者血小板数小于75×109/L 时建议输血小板，至少应将血小板计数维持在50×109/L以上。

• 抗纤溶药物：产后出血患者可给与氨甲环酸用于止血治疗，但有血栓形成风险，临床上应权衡利弊，谨遵适应症。

• 当产妇为Rh阴性血时，不论是否有出血风险，都应备血，以免出现Rh溶血。

 

图片来源于文献

 止血

• 药物及机械止血：

• 按压子宫底以促进子宫收缩，并导尿及时排空尿液，避免膀胱影响子宫收缩。

• 缩宫素静脉缓慢注射，建议单量为5U，必要时可重复应用。

• 麦角新碱0.5mg肌肉注射或缓慢静推，但应注意高血压、子痫前期患者禁用。

• 预防性缩宫素应用，以40U缩宫素加入500ml等渗溶液（平衡液等）中，输液时间不得低于4小时。

• 可反复应用（不超过8次）卡前列素氨丁三醇0.25 mg肌注，间隔应超过15 min，总剂量不超过2 mg，但应注意既往有哮喘病史的患者不建议应用本药。

• 意识清醒的患者可给与米索前列醇800 mg舌下含服，意识模糊的患者不应口服给药。

 

 

图片来源于文献

• 外科手术止血：如药物不能及时止血，应尽早采取外科手段止血。

• 宫腔球囊：有国外调查报告显示，339例产妇大出血超过2500ml的患者，其中有82例患者使用了球囊填塞治疗术，这项技术为75例患者避免了子宫切除，总有效率占比超过91%，目前对球囊的放置时间尚没有要求，临床上一般放置4-6小时即可达到满意效果。

• 保宫手术：常用的保宫手术为子宫缝扎止血、髂内动脉结扎和介入动脉血管栓塞术，研究数据表明，缝扎止血总有效率为75%，髂内动脉结扎术有效率为71%，介入血动脉管栓塞术有效率为86.5%，前两项止血术失败后，也可选择介入治疗。

• 子宫摘除：如止血效果较差，应尽早决定进行子宫摘除，如果宫颈完好，建议进行子宫次全切，以保障后续生活。

 

 

参考文献：

[1]、Prevention and management of postpartum RCOG,Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

[2]、Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement.Blood Transfus. 2019 Feb 6.

[3]、Queensland Clinical Guideline: Postpartum haemorrhage.QLD,Queensland Health

 

京东健康互联网医院医学中心 

 

作者简介：陈静，徐州医科大学，妇产科硕士研究生，对妇产科常见病、多发病有深入研究，对子宫出血、子宫肌瘤、子宫癌等疾病的腔镜治疗，有较多临床经验。