迄今为止，在我的临床工作生涯中仅遇到一例晚期肺癌病人未出现靶向药耐药。这个病人吃靶向药易瑞沙已经10年多，目前仍然在服用。2010年患者确诊时肺癌已出现骨转移和脑转移，基因检测提示19外显子突变，于是开始口服易瑞沙，期间骨转移灶、脑转移灶和肺部原发灶先后做了局部放疗。病人一直在服用易瑞沙赠药，定期复查，右肺高密度结节灶长期稳定不变。这个病人口服一种靶向药这么长时间，不得不说是奇迹。

很多人刚开始吃靶向药时就担心耐药的问题，的确，这是如今靶向治疗绕不开也很难解决的问题，研究者们只能不停继续找耐药原因和新的靶点，研究新的靶向药物，就像游戏中打怪兽一样，装备不停的升级换代。

靶向药为何会出现耐药？

靶向药耐药的机制比较复杂多样，目前尚未完全清楚。肿瘤细胞非常顽强也非常聪明，不会坐以待毙。肿瘤细胞增殖是通过各种信号通路的，当使用靶向药使它的一条增殖通路被阻断后，它会逐渐发展出其他的通路，并产生新的突变，继续快速生长，因此出现耐药现象。

此外，肿瘤组织并不是单细胞克隆，实际上它是一个混杂的细胞团，在这个细胞群体中，有些肿瘤细胞是带着这个靶点基因的，而有些肿瘤细胞是没有靶点基因的，靶向药物对于有靶点基因的细胞有明显的杀伤作用，可以让其死亡或凋亡，但是没有这些靶点基因的肿瘤细胞因为没有受到外界的抑制，就会生长起来，这个就是所谓的耐药的现象。通俗的讲，就是通过靶向药物把具有敏感基因的细胞杀死了，留下了不敏感的这些细胞群并逐渐生长。

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靶向药耐药后怎么办？

几乎所有的靶向药最终都会出现耐药现象，只是因为癌细胞的异质性，加上个体差异，不同的病人出现耐药的时间存在差异，有的人可能几个月就出现耐药，有的人服用数年都还是有效的。

当出现耐药后，先确定是快速进展还是局部进展，如果局部进展，可以继续服用原来的靶向药，局部使用放疗或介入等方式控制病情。如果是快速进展，可以再次取材或者外周血进行再次基因检测，寻找再次突变的基因，针对新的靶点基因进行针对性的治疗。如果耐药后无敏感基因突变或找不到相应的靶向药，可以考虑其他治疗方式，比如化疗、免疫治疗及抗血管生成治疗的联合。