早读 | 心内科医生必备！心肌梗死后心衰权威用药指南！-京东健康

早读 | 心内科医生必备！心肌梗死后心衰权威用药指南！

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韩伟

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心力衰竭是心血管疾病的严重和终末阶段，心肌梗死是心衰最常见、最重要的病因之一。心衰是心脏结构和/或功能异常致静息或负荷时心输出量减少和/或心腔内压力增高，而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。

心梗后心衰为急性心梗（包括ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI））后、在住院期间或出院后出现的心衰。

根据心衰发生的时间，可分为早发心梗后心衰（心梗入院时即存在或住院期间出现的心衰）和晚发心梗后心衰（出院后出现的心衰）；按照起病缓急，可分为心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；

根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）（LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）（LVEF 40-49%）及射血分数保留的心衰（HFpEF）（LVEF≥50%）。

心梗后心衰发病机制与心肌细胞丢失、心脏重构、免疫损伤、炎症反应、神经内分泌系统激活（如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等）、心脏压力和/或容量负荷增加、利钠肽系统激活等有关。

利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）在心梗后心衰中，如何使用呢？

利尿剂

利尿剂可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量，适于有液体潴留的心衰者。

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》（2020年）中指出，心梗后急性心衰利尿剂首选静脉用药，必要时可联用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。

心梗后慢性心衰利尿剂可用于有液体潴留表现者，多使用口服制剂，包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）和保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。

袢利尿剂

如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，作用于髓袢升支粗段髓质部，适于大部分心衰者，特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者。其剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损者[eGFR＜15ml/（min·1.73m2）] 需增大剂量。

临床最常用的利尿剂是呋塞米，其口服剂型生物利用度个体间差异很大（10-90%），肠道淤血时吸收差。

口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80-100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰者。

肾功能减退[eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）]者，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

保钾利尿剂

保钾利尿剂氨苯蝶啶、阿米洛利作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱，一般与其他利尿剂联用。

血管加压素V2受体拮抗剂

血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦为排水利尿剂，对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。

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注意事项：长期使用较大剂量利尿剂可能会致RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活和电解质紊乱，推荐使用维持剂量，即以最小的剂量长期维持在“干重状态”。

托伐普坦主要不良反应是高钠血症、口渴，低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、与CYP3A4 强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）合用、无尿者禁用。

醛固酮受体拮抗剂

醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂，如螺内酯、依普利酮，有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，而发挥心血管保护作用，降低慢性心衰者病死率，通常将醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。

临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮 25-50 mg。

要达利尿作用，需使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100 mg螺内酯。

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》（2020年）中指出，改善预后的药物在血流动力学稳定后应尽早启用，如醛固酮受体拮抗剂，根据病情适当调用量。

心梗后慢性心衰，对NYHA心功能 II-IV级、LVEF≤35%、已使用 ACEI（或ARB）及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状者，可加用醛固酮受体拮抗剂。

此外，使用ACEI可降低循环中醛固酮的水平，而长期应用（3个月以上）ACEI后，醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低，即出现“醛固酮逃逸现象”，故如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，对心衰者有益。

用药方案

《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（2019年）中指出：

螺内酯初始剂量为10-20 mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量为20-40 mg，1次/d，常用剂量为20 mg，1次/d。

依普利酮初始剂量为25 mg，1次/d，目标剂量为50 mg，1次/d。

注意事项：不良反应主要是肾功能恶化和高血钾，如血钾浓度＞5.5 mmol/L或eGFR＜30 ml/（min·1.73m2）应减量并密切观察，血钾浓度＞6.0 mmol/L或eGFR ＜20 ml/（min·1.73m2）应停用。

注意事项

螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症，为可逆性，停药后消失。

依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。禁用于肌酐水平＞221 mmol/L、高血钾、肾衰竭者及妊娠女性。

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神经内分泌抑制剂

如β受体阻滞剂、ACEI、ARB，可预防心脏重构，改善急性心衰预后，降低慢性心衰的死亡率、住院率。

作用机制

《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》（2020年）中指出，

阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，所有心梗后者均应长期服用β受体阻滞剂和ACEI治疗；

对不能耐受ACEI者，可应用ARB；

目前不推荐常规联用ACEI和 ARB；

对心梗后无症状性左心室收缩功能障碍[包括LVEF降低和/或局部室壁活动异常]者，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防和延缓心衰发生。

心梗后急性心衰改善预后的药物在血流动力学稳定后应尽早启用，如β受体阻滞剂、ACEI或ARB。心梗后慢性心衰除非存在禁忌，所有患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗。

β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活，并减少心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、延缓或逆转心肌重构、抑制心肌肥厚、延长舒张期而改善心肌灌注、抑制氧化应激反应等。

用药方案

目前美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是3种获得指南推荐的用于心衰治疗的药物，可降低心衰者死亡率和/或住院率。

对LVEF<40%的HFrEF者，β受体阻滞剂一般应以小剂量起始，每2-4周递增，直至达目标剂量或最大耐受剂量。

病情稳定的HFrEF者β受体阻滞剂的使用作用位点初始剂量目标剂量

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注意事项

不良反应常在应用初期或加量过程中出现。

如心动过缓和房室传导阻滞、低血压、液体潴留和心衰恶化、无力、外周血管痉挛致外周肢体发冷、掩盖低血糖反应等。心源性休克、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、严重肢端缺血、病态窦房结综合征、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期者禁用。

RAAS抑制剂ACEI、ARB通过抑制RAAS激活，可逆转心肌重构及降低心脏前后负荷，改善心肌功能，降低心衰者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。

1. ACEI

ACEI是HFrEF的基础治疗，对ACEI治疗不能耐受者可换用ARB，ARB避免了“AngII逃逸现象”，其中坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦有效降低病死率和病残率的相关证据最为充分。

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ACEI在心梗后心衰者中的应用通常推荐从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达目标剂量或最大耐受剂量。

不良反应有肾功能恶化、高血钾、低血压、咳嗽、血管性水肿（罕见）等。禁用于使用ACEI曾发生血管神经性水肿（致喉头水肿）、妊娠女性、双侧肾动脉狭窄者。

慎用于血肌酐水平＞ 221μmol/L或eGFR ＜30 ml/（min•1.73m2）、血钾浓度＞5.0mmol/L、症状性低血压（收缩压＜90mmHg）、左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）者。

2. ARB

建议ARB从小剂量起始应用，逐步增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。不良反应包括低血压、肾功能恶化及高血钾等，咳嗽少见，极少数会发生血管性水肿。

禁用于妊娠者、高血钾或双侧肾动脉狭窄者。血肌酐水平 ≥265.2μmol/L者慎用。

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文章高血压是日常生活的常见病，下面我们就来详细了解一下吧。

1、血压水平的分类和定义是什么？根据《中国高血压防治指南》将血压分为正常、正常高值及高血压。按血压水平将高血压分为1、2、3级以及单纯收缩期高血压。正常血压在30岁以下只需每两年测一次血压，30岁以上则需每年一次；而正常高值在保持一个健康的生活方式的同时，每年至少量一次血压，如同时有糖尿病或肾病，就要配合药物治疗，将血压控制在130/80 mmHg以下。高血压患者需通过药物降压至＜140/90 mmHg，能耐受的人以及有糖尿病或肾病的高危人群进一步降压至＜130/80 mmHg，定期监测血压，轻度高血压每两月一次，中度每月一次，重度则每周一次。 2、没有症状的时候是不是可以不服用降压药？不可以！请各位病友坚持服药。其实当血压超过正常范围时，血压对心、脑、肾就已经开始产生侵害。一些高血压患者平时不服药，当出现头昏或测血压升高时才服用降压药，一旦症状消失或测血压已恢复正常又不服用降压药了，这种做法是错误的也是十分危险的。因为停服降压药后血压又要再升高，这样反复升降最终将导致病情恶化。正确的做法是当血压降到正常范围之后，可在医生指导下调整降压药，以维持量长期坚持服下去。 3、降压药一般选择什么时候服用？慢性高血压病患者一天24小时的血压水平是不恒定的，有两个高峰和两个低谷：早晨9～11时及下午4～6时为全天最高血压；中午12时～下午2时为第一个低谷，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，凌晨2～3时为最低。所以要选择用药时间，一般第一次用药在早晨6～7时，第二次用药在下午3～4时。药效持续24小时的降压药，一般每天早晨服一次即可。 4、常用的降压药物有哪些？临床上一线的降压药大致分为五类：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物有贝那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利等；（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：常用药物有缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等；（3）利尿剂：常用药物有氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺等；（4）β受体阻滞剂：常用的药物有美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔、阿罗洛尔、拉贝洛尔等；（5）钙拮抗剂（CCB）：常用药物有硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米等。其他类型降压药则有：（6）α受体阻滞剂：常用的有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等；（7）复方制剂：如替米沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪、复方降压片等；（8）中枢降压药：如可乐定、甲基多巴等；（9）直接血管扩张药：如米诺地尔、肼屈嗪等；（10）中成药：如珍菊降压片等。 5、一线降压药常见的不良反应和注意事项是什么？（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）&血管紧张素受体拮抗剂（ARB）这两类降压药常见的不良反应有高钾血症、血肌酐升高以及血管神经性水肿。ACEI制剂发生咳嗽的不良反应时，可以选择ARB制剂替代治疗。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾患者禁用这两类药物。（2）利尿剂大剂量的利尿剂容易导致电解质紊乱，影响血钾、血镁、血钙的水平，另外也对尿酸及糖的代谢有一定影响，使用本类药物的同时要注意检查电解质、尿酸及血糖。（3）β受体阻滞剂服用本类药物可使心率减慢，严重的心动过缓如心率小于50次/分时忌用。支气管患者慎用，避免加重支气管痉挛。应用任何一种β受体阻滞剂都应从小剂量开始，逐渐增加用药剂量至达到理想的治疗效果，然后改为维持剂量治疗。而停药时应逐渐减量，不可突然停药。（4）钙拮抗剂（CCB）服用该类药物的患者可能有头痛、面部潮红、心悸、踝部水肿、牙龈增生等不良反应，通常发生在用药初始阶段，不良反应一般较轻且短暂。 6、为什么一种高血压治疗不达标的提倡联合用药，而不是单纯增加某一种药物的剂量？单药治疗常常达不到降压目标，一味地将单药增大剂量易出现不良反应。为使降压效果增大而不增加不良反应，采用两种或多种降压药物联合治疗，目的是药物治疗作用相加，其不良反应可以相互抵消或者至少不增加不良反应。 7、降压药物缓释片与控释片有什么优点？对服用方法有什么特殊要求？缓释片与控释片具有减少服药次数、维持平稳有效的血药浓度、降低毒副作用和减少用药总量的优点。服用控释片、肠溶片、胶囊剂以及大部分缓释片应与水整片吞服，不能掰、压或嚼碎，以免影响药物疗效。但也有部分缓释制剂可以掰开服用。服用药物之前可咨询医生或药师。 8、什么是药源性低血压？药源性低血压即用药后引起血压下降（低于90/60 mmHg），并且伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出现昏厥等临床症状。部分高血压患者用药后血压下降过快或者下降幅度过大，出现不适症状，血压虽未达定义范围，亦可归入药源性低血压的范围。 9、什么是体位性低血压？应如何预防和处理体位性低血压？体位性低血压表现为乏力、头晕、心悸、冷汗、恶心、呕吐等。在联合用药、首次服用α受体阻滞剂类药物或加量时要特别注意。体位性低血压的预防方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选择在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意。发生体位性低血压时应平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。 10、什么是药源性高血压？容易诱发高血压的药物有哪些？药源性高血压临床表现为用药后出现高血压，或高血压患者治疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血压危象。一般病情较轻，停药后可逆转，偶尔出现高血压脑病、脑血管意外和肾功能不全等严重并发症。容易引起血压升高的药物有：含钠盐药物、口服避孕药、糖皮质激素、非甾体抗炎药、单胺氧化酶抑制剂、促红细胞生成素、环孢素、甘草合剂和一些复方感冒制剂等。高血压患者在服用这些容易升高血压的药物时应告知就诊的医生根据情况对降压药剂量进行调整。 11、老年高血压患者在治疗过程中应注意什么问题？老年高血压患者在初始治疗应从小剂量开始，并且随后的剂量调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者，宜选用作用平和、缓慢的制剂，降压不能太快，降压程度不宜太大。不应随便调整剂量和更换药品品种，有疑问时应该及时与医生或药师沟通。 12、高血压合并糖尿病患者对降压药物选择的原则是什么？高血压合并糖尿病的患者属于必须高度重视的高危人群，需要积极预防、减轻肾病进展和心血管危险。ACEI和ARB两类降压药物可预防微量白蛋白尿和糖尿病肾病的出现，并可减慢糖尿病肾病的进展。因此这两类降压药物应作为高血压合并糖尿病患者的基础治疗，再加用钙拮抗剂、利尿剂等其他类降压药物联合治疗。附：常见降压药分类简介

韩伟

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文章【疫情防控】新冠病毒疫苗有必要接种吗？你最关心的答案来了

新冠病毒疫苗有必要接种吗？产生抗体要多久？如果有慢性病，还能打疫苗吗？今天，通过一组图，一起了解↓↓↓

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文章脑梗死的临床表现

一般特点：动脉粥样硬化型脑梗死多见于中老年，局灶性体征多在发病后 10 余小时或 1~ 2 日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，以及侧支循环和血管变异。不同脑血管闭塞的临床特点颈内动脉闭塞的表现：症状性闭塞可表现为大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血症状当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，这种血管变异可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血颈内动脉缺血可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明（视网膜动脉缺血）或 Horner 征（颈上交感神经节后纤维受损）颈部触诊可发现颈动脉搏动减弱或消失，听诊有时可闻及血管杂音，高调且持续到舒张期的血管杂音提示颈动脉严重狭窄，但血管完全闭塞时血管杂音消失大脑中动脉闭塞的表现主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪）、偏身感觉障碍及偏盲（三偏），伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍，并可以出现意识障碍，大面积脑梗死继发严重脑水肿时，可导致脑疝，甚至死亡。皮质支闭塞：上部分支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，双眼向病灶侧凝视程度轻，伴 Broca 失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），通常不伴意识障碍；下部分支闭塞较少单独出现，导致对侧同向性上四分之一视野缺损，伴 Wernicke 失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球），无偏瘫深穿支闭塞：最常见的是纹状体内襄梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语，常为底节性失语，表现为自发性言语受限、音量小、语调低、持续时间短暂大脑前动脉闭塞的表现分出前交通动脉前的主干闭塞：可因对侧动脉的侧支循环代偿而不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致双下肢截瘫、便失禁、意志缺失、运动性失语和额叶人格改变等分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞：导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累感觉丧失以辨别觉丧失为主，也可不出现可以出现尿失禁（旁中央小叶受损）、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等（额极与阱抵体受损），对侧出现强握及吸吮反射和痉挛性强直（额叶受损）皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍（阱周和阱缘动脉闭塞）；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫（内襄膝部和部分内囊前肢受损）大脑后动脉闭塞的表现：因血管变异多和侧支循环代偿差异大，故症状复杂多样主干闭塞可以出现皮质支和穿支闭塞的症状，但其典型临床表现是对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴有偏瘫，除非大脑后动脉起始段的脚间支闭塞导致中脑大脑脚梗死才引起偏瘫。

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文章降压药，降脂药，阿司匹林都要吃，什么时间服用最好？

多种药物如何一起服用？一口吞药正确么？有一位老年朋友给华子留言，说他患有慢性病，每天都要吃降压药、降脂药，还有阿司匹林。他每次吃药的时候，都是早晨起床后，直接把所有的药都扔嘴里一起吃。他问华子，他吃药的方法有问题吗，这些药有没有正确的服药时间。华子告诉他，这个服药方法不算全错，但还要具体分析才能知道服药方法是否合理。图片降压药的服药时间人体的血压每天会在一定范围内波动，大多数人都是白天升高，晚上降低。所以大多数高血压患者，都适合在清晨服药，对白天血压控制较好，又能避免夜间血压过低。而且为了避免饮食对药物吸收造成影响，降压药需要在空腹状态下服用，也适合在清晨起床后服用。不过有些患者的血压规律与正常不同，会出现夜间高压，或是清晨高压，这样的患者就需要在下午或是睡前服用降压药物，才能对血压有较好的控制。所以华子建议高血压患者，最好定期做24小时动态血压监测，掌握自己的血压波动规律之后，根据血压峰值时间来确定服药时间。图片降脂药的服药时间他汀类药物是最常用的降脂药，人体的胆固醇主要在夜间合成，所以对于辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀这4个起效快，作用时间短的他汀类药物，在睡前服用效果最好。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀以及匹伐他汀，这3个他汀是长效他汀，服用时间对药效不发生影响，可以在任一时间服用。如果单独服用他汀类药物不足以控制血脂，需要与其他降脂类联用时，比如贝特类降脂药、胆固醇吸收抑制剂等，要与他汀类药物分别在早晚服用。比如在早晨服其他种类的降脂药，晚上服他汀类药物，可以减少副作用的发生率。图片阿司匹林的服药时间阿司匹林吸收之后的半衰期很短，大约十几分钟就会失去作用，不过其对血小板的抑制作用是不可逆的，所以无论早晨或是晚间，只要每天在固定时间服药即可，服药时间对药效不发生影响。需要注意的是，阿司匹林对胃黏膜有刺激作用，所以现在的阿司匹林都是肠溶制剂。药片外面有一层覆膜，耐酸不耐碱。肠溶阿司匹林需要在空腹时服用，以使药物迅速通过胃部，在小肠内分解，可以避免对胃黏膜的直接刺激。可以依据自己的服药习惯，在早晨随降压药一起吃，或是晚上随他汀类降脂药一起吃都可以。图片坚持规律服药最重要中老年人群所患的慢性病，需要长期服药控制，所以保持服药的规律性非常重要。华子在工作中发现，虽然细化的服药方案对控制疾病的效果更好，但也增加了患者的服药难度。尤其是一些年龄较大，记性不好的患者，如果服药方案太复杂，就会经常漏服药物，药物治疗的效果反而会下降。所以对于慢性病患者的用药，推荐尽量使用长效药物，以减少服药次数，提高患者的用药依从性。如同本文开端提到的那位老年朋友，降压药和降脂药都可以选择长效药物，如果血压规律正常，就可以在早晨与阿司匹林一起吃。如果夜间血压高或是清晨高压，那就在晚上与阿司匹林一起吃，这样简化了服药方法，又不会对药效产生影响。图片总结一下，降压药需要根据血压波动规律来确定服药时间，降脂药通常在晚间服用效果好，阿司匹林肠溶片需要空腹服用。慢性病患者要尽量选择长效药物，减少服药次数，保持规律服药最重要。用药需经医生指导，对药物有疑问，要及时咨询医生或药师。

韩伟

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文章临床上已淘汰的降压药，很多患者却还在吃！

高血压 · 降压药！我国高血压患者数量庞大，成年人的高血压患病率为18.8%，即每10个成年人中约有2个患有高血压。高血压是以血压升高为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征。其为多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，至今为止仍是心血管疾病死亡的主要病因之一。在一项针对全国100家三甲医院5186名高血压患者的调查中发现，尽管高血压患者在接受调查时正在服用两种或两种以上的降压药，但是其血压达标率只有31.1%。也就是说，有7成患者的血压是不达标的。究其原因：一部分人并不重视自己的病情，随意用药，缺少规范的血压监测；另一部分人则是害怕用药，不遵从医嘱，药物吃吃停停。当前，高血压的治疗仍以长效、安全、平稳的降压治疗方式为主。而如今一些降压药已被淘汰，部分老年患者仍在坚持服用一些短效或临床非首选的降压药，而他们服用的这些药物因不利于重要脏器的保护已不推荐用于常规降压治疗，今天就来和大家聊一聊哪些降压药已经被淘汰，不建议长期服用。 01 硝苯地平片我国现行高血压防治指南推荐使用长效降压药物，目的在于使高血压患者的血压得到平稳控制。硝苯地平片半衰期短、清除率高，持续时间短，使其对血压的控制时间短，很难实现 24 小时有效覆盖，其降压幅度与速度难以掌控，可能对患者产生不利影响甚至导致严重后果，已不推荐用常规于高血压治疗。硝苯地平片目前已经被硝苯地平缓释片和控释片取代，硝苯地平控释片以独特的胃肠膜控制技术和零级释放模式使药物 24 小时均匀释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性。 02 复方罗布麻片此药为多种中药（如野菊花、罗布麻叶、防己）和多种西药（如氢氯噻嗪、盐酸异丙嗪、硫酸双肼屈嗪等）组成的复方制剂，其中具有降压作用的为氢氯噻嗪和双肼屈嗪。氢氯噻嗪仍作为常用的降压药联用品种之一，而双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性交感兴奋，心率加快，心肌收缩力增强，当前临床已少用。此外，含双肼屈嗪的固定复方制剂长期、大剂量服用时可能引起狼疮样皮肤改变，也并非高血压指南推荐的常用降压药，双肼屈嗪对靶器官保护及改善预后的循证依据不足，故不推荐一线常规使用。 03 含利血平的传统复方降压药（如：复方降压片）利血平片或者一些复方降压片如北京降压0号，其中中含有利血平这一降压药，其主要是因促进胃酸分泌、抑制中枢神经及耗竭交感神经末梢儿茶酚胺而引起不良反应，尤其当长期、大剂量服用时，不良反应发生风险增加。当前利血平也并非高血压指南推荐的常用降压药，其对靶器官保护及改善预后的循证依据不足，故不推荐一线常规使用。另外这些复方降压药往往副作用很多，比如降压0号禁忌症：高尿酸血症或有痛风者、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症、严重肾功能障碍者、孕妇和哺乳期妇女、心律失常、心肌梗塞。高尿酸血症、心律失常和心肌梗死都不能用，而临床上高血压患者往往合并上述并发症。我国高血压患病人数多，且安全合理用药方面的知识尚未全面普及，许多高血压患者在降压用药上仍存在很多误区，虽然坚持每天用药，但对血压的状况却不了解。因此，要经常监测血压，将血压控制在“安全范围内”。

韩伟

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文章利拉鲁肽的用法用量

利拉鲁肽的用法用量为改善胃肠道耐受性，起始剂量为每天0.6mg。至少1周后，剂量应增加至1.2mg。推荐每日剂量不超过1.8mg。每日注射一次，可在任意时间注射，无需根据进餐时间给药。推荐每天同一时间注射。可用于与二甲双胍联合治疗，而无需改变二甲双胍的剂量。与磺脲类药物联用时，考虑减少磺脲类药物的剂量。轻度、中度或重度肾功能受损，轻度或中度肝功能受损患者不需要进行剂量调整。目前不推荐用于终末期肾病、重度肝功能损伤患者。

韩伟

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文章早读 | 心血管活性药物如何用？这份夜班宝典请收好！

血管活性药物是心源性休克和心力衰竭治疗中的常用药物，主要起到快速改善症状、稳定血流动力学状况的作用。临床上根据其主要作用受体不同，可分为三大类：即α受体激动剂、β受体激动剂及兼顾α、β受体激动剂。一、α受体激动剂 1. 去甲肾上腺素（Noradrenaline，NA） ①药理作用：主要作用于α受体，以α1受体为主，对心脏β1受体的作用明显较弱，对β2受体几乎无作用，临床上主要利用它的升压作用。 ②使用方法：按（体重×0.3）mg加0.9%生理盐水（NS）至50 mL，静脉泵入，1 mL/h 相当于 0.1 ug/Kg/min。如：体重60 kg 的患者，用量为：0.5 ug/kg/min，18 mg + NS 41 mL 静脉泵入，5 mL/h，常用剂量为 0.1~2.0 ug/kg/min。 ③注意事项：高血压、动脉硬化症及器质性心脏病患者慎用，心源性哮喘禁用；需严密观察血压、心率、尿量，并注意随时调整剂量。 2. 间羟胺 ①药理作用：主要作用于α受体，对β1和β2受体作用较弱。升压效果比NA弱，但作用较持久，可增加脑和冠状血流量，用于各种休克早期或低血压状态以维持血压。 ②使用方法：肌内或皮下注射: 2-10 mg/次（以间羟胺计），根据情况可每1/2-2小时重复用药；静脉注射: 初量 0.5-5 mg，继而静滴，用于重症休克；静脉滴注：将间羟胺 15-100 mg 加入5%葡萄糖液或NS 500 ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压。 ③注意事项：甲亢、高血压、充血性心力衰竭及糖尿病患者慎用；需严密观察血压、心率、尿量，并注意随时调整剂量，血压过高者可用5-10mg酚妥拉明静脉注射。二、β受体激动剂 1. 异丙肾上腺素 ①药理作用：非选择性肾上腺素受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几乎无作用。作用β1受体，增强心肌收缩力、加快心率、加速传导，心输出量和心肌耗氧量增加，作用β2受体松弛支气管、肠道平滑肌，冠脉也不同程度舒张，血管总外周阻力降低。 ②使用方法： 0.5-1 mg + 5%葡萄糖（GS）250-500 mL 静滴，根据心率调整剂量。或者3 mg + NS 44 mL 静脉泵入 1 mL/h（1 ug/min），根据心率调整剂量。 ③注意事项：避免与肾上腺素同用，以免引起致死性心律失常。心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜咯细胞瘤、心肌炎等患者禁用。 2. 多巴酚丁胺 ①药理作用：为选择性心脏β1受体激动剂，对β2受体和α受体作用较弱。增强心肌收缩力较加快心率明显是其优点，并能加快房室传导。治疗剂量能增加心肌收缩力和心排血量，而对心率影响不大，耗氧量增加亦不多。 ②使用方法：（kg×3）mg 加 NS 至 50 mL，静脉泵入，1 mL/h 相当于 1ug/Kg/min，常用剂量为2.5-10ug/kg/min。 ③注意事项：因为同时具有正性肌力和扩张外周血管的作用，因此常不会导致动脉压发生明显比变化。如出现收缩压增高10-20mmHg以上，或心率加快10-15次/min以上，应认为过量，宜减量或暂停给药。三、α、β受体激动剂 1.肾上腺素 ①药理作用：对α和β受体都有激动作用，使心肌收缩力加强，心率加快，心肌耗氧量增加，使皮肤黏膜及内脏小血管收缩，但冠状血管和骨骼肌血管则扩张。 ②使用方法：用途不同，使用方法及剂量有差异。常用泵注配制方法：（kg×0.3）mg加NS至50 ml静脉泵入，1 mL/h 相当于0.1ug/Kg/min。 ③注意事项：高血压、器质性心脏病、冠状动脉粥样硬化、甲亢、洋地黄中毒、外伤及出血性休克等慎用，心脏性哮喘忌用。 2.多巴胺 ①药理作用：小剂量多巴胺（0.5-2ug/kg/min）主要兴奋多巴胺受体，扩张肾、肠系膜血管，使肾血流量和肾小管滤过率增加，尿量增多。中剂量多巴胺（2-10ug/kg/min）主要兴奋β1受体，发挥正性肌力作用，使心排血量增多，主要升高收缩压。大剂量多巴胺（＞10ug/kg/min））时激动α受体，导致外周血管阻力增加，肾血管收缩、肾血流及尿量减少，心排血量和外周阻力增加，使得收缩压与舒张压均增加。 ②使用方法：（kg×3）mg加 NS至50 mL，静脉泵入，1 mL/h 相当于 1ug/Kg/min。 ③注意事项：静脉滴注，应观察血压、心率、尿量和一般状况变化；对有周围血管病史者应用本品时，需密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血坏死。

韩伟

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文章心衰与 BNP 临床 10 问

利钠肽是一个庞大的家族，包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员，因其利钠、利尿作用而和心衰发生了千丝万缕的联系，尤以BNP 最为著名。BNP 最初从猪脑内提取而来，曾称为脑钠肽，现规范称为B 型利钠肽。 BNP 阴性排除心衰价值极高，BNP 明显升高，尤其伴有动态变化，可为心衰诊断提供重要价值。BNP 明显升高提示心功能差，预后差。积极抗心衰治疗后BNP 居高不下，提示对抗心衰治疗无反应，预后不良。鉴于 BNP 在心衰诊断、鉴别诊断和治疗中的重要作用，我们对 BNP 和心衰的临床常见问题进行小结。图片 NP是什么？BNP又是什么 NP 是 Natriuretic Peptide 的简称，中文叫做利钠肽，这是一个大家族，其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员，BNP 是其中一种，因和心衰关系尤为密切而更为人们熟知，BNP 于1988 年由日本学者Sudoh 从猪脑（Pig Brain）中获得，故而得名B 型利钠肽。图片 BNP从何而来？ BNP 分泌自心室，心肌细胞感受到张力、牵拉等刺激后，会增加BNP 等分泌。当然，最初分泌的为BNP 的前体，经一些列酶的作用转化为BNP。由此可见，心脏不但是循环系统的核心，反复收缩做功维持血压，还是一个内分泌器官。图片 BNP和NT-proBNP之间是什么关系？心肌细胞收到张力、牵拉等刺激后最初释放入血的是前利钠肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解为利钠肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下进一步降解为BNP 及NT-proBNP，其中BNP 是有生物活性的部分，NT-proBNP 仅为剪切后的氮末端多肽，这和胰岛素和C 肽的关系类似。胰岛素有生物活性，而C 肽仅为剪切后的无活性片段，胰岛素和C 肽均可用于糖尿病的诊断和分型，BNP 和NT-proBNP 也均可用于心衰的诊断和严重程度评估。临床中使用胰岛素控制血糖，不会使用无活性的C 肽，同样，可以使用重组BNP（新活素）治疗心衰，而不能使用重组NT-proBNP。图片 BNP有哪些生物学活性？ BNP 的生物学活性主要体现在三个方面：（1）利尿，降低容量负荷。（2）舒张血管，降低血压，增加肾脏、冠脉等血液灌注。（3）抑制 RAAS，减轻水钠潴留。图片 BNP和NT-proBNP除了生物学活性的差异之外，还有哪些差异？ BNP 和 NT-proBNP 均来自于 proBNP，两者均为经酶降解后形成的多肽，BNP 的分子量相对小，为 3.5KD，而 NT-proBNP 分子量相对大，为 8.5KD，可见大的物质，并不一定能够发挥作用。两者的半衰期也有差异，BNP 半衰期仅 20～30 分钟，而 NT-proBNP 可达 120 分钟。 NT-proBNP 在体内的浓度比 BNP 要高，因而同时取血化验，测得 BNP 的值要更高，这也是为何心衰诊断过程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。 NT-proBNP 受到体重、年龄等影响较大，而 BNP 相对小，所以在心衰的诊断过程中，NT-proBNP 因患者年龄不同而有不同的标准。 NT-proBNP 在体内几乎全部经肾脏清除，而BNP 除经肾脏清除外，还可通过与利钠肽受体结合后经吞噬细胞的吞噬作用而清除。肾功能障碍时 BNP 和 NT-proBNP 均会受到影响，NT-proBNP 受到的影响更大。图片哪些非心衰因素会导致BNP及NT-proBNP升高？心衰是导致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常见原因，但其他非心衰因素也可导致两者的升高，包括体重、年龄、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗死、慢性肾功能不全等。有研究提示肥胖患者 BNP 水平较体重正常患者相比为低。年龄增长导致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多项研究证实，NT-proBNP 随年龄变化更为明显，因而在心衰诊断过程中，需针对不同年龄组，设置不同的 NT-proBNP 水平。肺炎和呼吸衰竭也是导致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常见情况，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心内科急症和呼吸内科急症的鉴别诊断中发挥了重要作用，对于 BNP 及 NT-proBNP 阴性的喘憋患者，可以除外急性心衰。如 BNP 及 NT-proBNP 明显升高，常提示心衰的可能性更大。但尚无研究提示两者鉴别的具体 BNP 及 NT-proBNP 截值。肾脏是 BNP 及 NT-proBNP 代谢的主要途径，因而在急慢性肾功能衰竭时常出现两者的升高，在此情况下需结合患者临床症状、出入量、心电图、心肌酶等指标进一步鉴别 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因。图片 BNP和NT-proBNP如何用于心衰的除外诊断？ BNP 和心衰关系如此密切，临床一直用于心衰的诊断，在这里为什么先来讨论如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢？这是因为 BNP 及 NT-proBNP 受影响因素多，用两者除外心衰的准确性远高于诊断心衰的准确性。如 BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pgml，可除外急性心衰；如 BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pgml，可除外慢性心衰。除外准确性可达 94%～98%，非常高。图片 BNP和NT-proBNP用于心衰的诊断？因 NT-proBNP 受到年龄影响较大，因而 NT-proBNP 诊断心衰时因年龄不同而有相应的诊断数值。对于急性心衰，要求 BNP> 300 pg/ml，NT-proBNP > 450 pg/ml（<50 nt-probnp="">900pg/ml（50~70 ys），NT-proBNP> 1800 pg/ml（>70 ys）；对于慢性心衰，因受到诸多因素的影响，无明确的界值用于诊断。虽经上述复杂区分，诊断的准确性只在 80%~90% 之间，低于排除诊断的准确性。图片 BNP和NT-proBNP水平是否和心衰严重程度相关？ BNP 和 NT-proBNP 的水平是与心衰严重程度相关，两者水平越高，心衰越严重，治疗中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降，常提示预后不良。有研究曾将 NT-proBNP 水平和 EF 值相关联，发现 NT-proBNP 在 136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP 1643ng/ml，EF<40%；NT-proBNP 4314ng/ml，EF<30%。此趋势是对的，NT-proBNP 越高，EF 值越低，心功能越差，但后续的研究并未能够明确两者之间的数值对应关系。但临床中，对于其他条件匹配的患者，BNP 及 NT-proBNP 越高，心衰越重，心功能越差，预后越差，尤其虽经积极抗心衰治疗，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下，提示预后不佳的价值更大。图片 BNP及NT-proBNP的临床应用总结说了这么多，下面简要总结一下 BNP 及 NT-proBNP 临床中的应用：（1）呼吸困难的鉴别诊断：呼吸系统疾病和心衰均可导致呼吸困难，BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鉴别诊断价值，两者很低，可用于除外心衰，且阴性预测值很高，两者均很高，常提示心衰是呼吸困难的原因。因而临床中对于突发喘憋、呼吸困难的患者，及时了解两者水平，对于临床中做出呼吸系统疾病或心衰导致的喘憋的倾向性判断，价值较大。（2）心衰的诊断：这里的诊断包括除外诊断和纳入诊断，如问题 7 和 8 所述。（3）心衰预后的评估：BNP 及 NT-proBNP 的动态变化常比单次测量值更有意义，治疗中两者居高不降，提示预后不良，两者治疗后明显下降，提示治疗有效，预后相对要好。（4）心衰的治疗：当前已有重组 BNP 用于临床，发挥其利尿、扩血管、抑制 RAAS 等作用，来达到治疗心衰的目的。

韩伟

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文章糖尿病的治疗药物方案有哪些？

今天我们来给大家介绍一下糖尿病。降糖药物的种类。第1类，我要给大家介绍一下胰岛素。有些糖友听到胰岛素担心这样那样的问题，有的担心成瘾，有的是怕打针，有的是怕依赖，等等这样很多的问题。今天我要给大家介绍一下胰岛素。胰岛素它不是毒品，不会产生成瘾性和依赖性，胰岛素本身是我们身体就产生的一个降糖的物质。胰岛素经过很多年的发展，有不同的类型和剂型。最先的药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取。胰岛素结构有种属差异，虽不直接妨碍在人体发挥作用，但可成为抗原，引起过敏反应。目前我们所用的胰岛素随着科技的进步，都是通过基因工程生产的和人胰岛素基本同源的，副作用进一步减少。人用胰岛素依据起效时间不同可分为4个类型，第1个就是速效胰岛素，，适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等严重并发症者；③皮下注射起效迅速，作用时间短（维持6～8小时）。第2个是中效胰岛素，精蛋白含量较少，中性溶液，属中效类（维持18～24小时），临床应用最广。第3个是长效胰岛素，如精蛋白锌胰岛素（protamine zinc insulin，PZI），近乎中性，注射后逐渐释出胰岛素，作用延长（维持24～36小时），但不能静脉给药，采用皮下给药的方式。第4个是单组分胰岛素，其抗原性很弱，用过普通胰岛素的患者改用McI后体内胰岛素抗体逐渐减少，胰岛素的需要量也同时降低。以上是介绍的胰岛素，然后病人根据病情所需，选择不同的胰岛素来治疗，我们一般有一针，两针，三针，四针的治疗方案。接下来我就要介绍口服降糖药物了。目前常用口服降血糖药包括：磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂及餐时血糖调节剂等。第1个是磺酰脲类的口服降糖药物，该类药物刺激胰岛B细胞释放胰岛素。代表药有格列美脲（glimepiride）、格列齐特（gliclazide）。作用时间长，一般一天只需口服1~2次就可以了。第2个是双胍类降糖药物，降低葡萄糖在肠的吸收及糖原异生，抑制胰高血糖素释放等。主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者。代表药是二甲双胍，其服药频率一般是0.5克一天2~3次。第3个是胰岛素增敏剂，改善患者的胰岛素抵抗状态对糖尿病治疗具有重要意义。还能改善B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，包括吡格列酮（pioglitazone），罗格列酮（rosiglitazone）、曲格列酮（troglitazone）、环格列酮（ciglitazone），恩格列酮（englitazone）等，常用的是罗格列酮，一般一天一次。第4个是阿尔法糖苷酶抑制剂，其降血糖的机制是：在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶从而减慢碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。代表药是阿卡波糖，一般是1~2片和饭一起嚼服，一天三次。第5个就是餐时血糖调节剂，它是一种促胰岛素分泌剂，最大的优点是促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复。代表药是瑞格列奈。具体用法要根据糖尿病患者餐后血糖情况来应用。此外还有一些其他类型是一些比较新型的口服降糖药物。比如胰高血糖素样肽-1（glucagons like peptide 1，GLP-1）是一种肠促胰素，GLP-1的主要药理作用：以葡萄糖依赖的方式作用于胰岛B细胞，促进胰岛素基因的转录，使胰岛素的合成和分泌增加。代表药如利拉鲁肽，应用方式一般是皮下注射。还有DPP-Ⅳ抑制剂：抑制DPP-Ⅳ活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。代表药有沙格列汀（saxagliptin）5mg，每日1次。其实在糖尿病的治疗路上，有很多新药的诞生效果而且都很好的，我们这里所说的就是这几种比较经典的药物。广大糖友们在控制血糖的路上，可以随时在这里和我们交流心得，我们也会向您提供力所能及的帮助的。

韩伟

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文章如何治疗偏头痛？

偏头痛困扰很多人的生活，今天我们来聊一下什么是偏头痛。首先来说一下它的定义。偏头痛是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，有时可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性头痛。从这个定义上可以看出偏头痛是一种神经性的头痛和血管性的头痛。也就是说我们治疗的时候可以针对神经来治疗，针对血管来治疗。从这个定义上，我们也可以看出诱发偏头痛的诱因，有强光声音的刺激以及日常的休息不好，嘈杂的环境都可以加重偏头痛。说完了定义我们再说一下诱发偏头痛的原因。临床上主要有两大原因，一个是内因，一个是外因。所谓的内因就是说遗传因素引起的人群中大概有60%的偏头痛的人有家族遗传性，这一点没有什么好讨论的了。接下来我们说一下外因。偏头痛的外部因素主要包括以下：可由食物或者药物来诱发偏头痛，比如一些含酪胺的奶酪和一些含亚硝酸盐的肉类，还有一些含谷氨酸钠的添加剂，都可以诱发偏头痛。药物上包括一些扩张血管的药，比如说单硝酸异山梨酯等。另外还有一些其他的因素，比如强光，噪声，劳累，应激以及应激后的放松，睡眠过度或过少，禁食，紧张，情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素。接下来我们说一下治疗。说治疗，我们要回顾前面所说的偏头痛是一种慢性的神经血管性头痛。治疗我们也是从这两方面入手的。偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是加强宣教，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期，我们一般选择一些非甾体类的消炎镇痛药，比如布洛芬，或者阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。第2个就是预防性治疗。我们一般用一些美托洛尔或一些改善睡眠的药物。最后说一下偏头痛大多数愈后良好，随着年龄的增长会慢慢缓解的，主要治疗方式还是要缓解压力，多注意休息。

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韩伟

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