SSRI及SNRI类抗抑郁药的撤药综合征

抗抑郁药的撤药综合征（withdrawal syndromes）在临床中相当常见，发生率为27%-86%，加权平均发生率为56%。撤药反应多发生于骤停抗抑郁药之后，但缓慢减停之后及减量过程中也有报告，故本文统一使用「撤药」而非「停药」。

视药理学性质而定，不同抗抑郁药的撤药综合征发生率存在差异。SSRI及SNRI临床应用广泛，也是抗抑郁药撤药综合征的「重灾区」。从发生高峰、时程、持续时长、转归、临床表现等维度出发，SSRI及SNRI的撤药综合征可具体分为新发撤药症状（new withdrawal symptoms）、反跳症状（rebound symptoms）及持续性撤药后障碍（persistent post-withdrawal disorders），以下简要探讨。

表1 新发停药症状、反跳症状、持续性撤药后障碍的比较（点击图片后可放大，Cosci F, et al. 2020）

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新发撤药症状

SSRI及SNRI的新发撤药症状种类繁多，且因人而异，可能包括：

一般症状：多汗、流感样症状、头痛、潮红、寒战、疲乏、虚弱、萎靡不振、疼痛、莫名不适等；

心血管系统：心动过速、头晕、头重脚轻、胸痛、高血压、体位性低血压、眩晕、晕厥、呼吸困难等；

消化系统：恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛、腹部痉挛、腹胀、稀便、大便次数增多等；

感觉系统：电击感、耳鸣、视物模糊、视物改变、大脑过电感、感觉过敏、味觉改变、瘙痒、虫爬及针刺感、脑内嗡鸣声等；

神经肌肉系统：感觉异常、肌阵挛、震颤、麻木、僵硬、肌痛、共济失调、肌痉挛、神经痛、猛然抽动、关节痛、半身麻痹等；

性功能：早泄、生殖器过度敏感等；

中枢神经系统：癫痫、卒中样症状等；

认知：意识模糊、遗忘、注意力下降、定向力受损、困倦、注意困难、言语不清等；

情感：焦虑、激越、抑郁、易激惹、惊恐发作、现实解体、人格解体、心境恶劣、心境不稳、自杀观念、轻躁狂、欣快、恐惧、紧张不安、愤怒等；

精神病性症状：幻视、幻听、谵妄、紧张症等；

行为：不安、攻击行为、冲动、突然哭泣、突然发怒等；

睡眠：失眠、梦魇、生动梦境、睡眠过多等。

SSRI的新发撤药症状多发生于减量或停药后的36小时至10天内，通常可逆，持续数小时至6周，具体情况与药物特性有关。基于现有文献，使用所有SSRI治疗均可出现新发撤药症状，但以帕罗西汀最常见，氟西汀最少见。新发停药症状的严重度同样因药物而异，帕罗西汀最常出现严重的抑郁及躯体症状，而氟西汀最少出现。

SNRI（包括文拉法辛、去甲文拉法辛、度洛西汀、米那普仑、左旋米那普仑）也可出现新发撤药症状，通常发生于停药后数天内，持续几周。就具体药物而言，文拉法辛出现新发撤药症状的可能性最高，为23%-78%；左旋米那普仑最低，为9%-10%。

一文读懂：SNRI类抗抑郁药的停药症状 | 临床必备

2018-07-27

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反跳症状

SSRI停药后可出现反跳症状，其中帕罗西汀或短效SSRI发生反跳性抑郁的可能性更高。

两项双盲安慰剂对照研究中，抑郁症患者停止帕罗西汀、舍曲林及氟西汀维持治疗并换用安慰剂，一段时间后重新使用活性药物。其中一项研究显示，使用帕罗西汀或舍曲林的患者在换用安慰剂后抑郁症状突然恶化，重新用药后恢复至使用安慰剂前的状况。两项研究中，使用帕罗西汀的患者在换用安慰剂后均再次出现了治疗前的症状，而氟西汀组未观察到上述现象。

另有为数不多的研究报告称，患者在停用文拉法辛后发生反跳性焦虑。

持续性撤药后障碍

有文献对长期使用SSRI后的持续性撤药后障碍进行了描述。

例如，Shoenberger等首次报告了帕罗西汀长期治疗后出现的持续性撤药后惊恐障碍；数年后，Bhanji等也描述了这一现象。Fava等针对惊恐障碍患者开展了一项逐渐减停SSRI的研究，发现9名使用帕罗西汀治疗的患者中，有3人在停药1年后存在持续性撤药后障碍。

Belaise等通过分析患者的线上报告发现，最常见的SSRI持续性撤药后障碍包括心境紊乱、抑郁、情绪不稳、易激惹、焦虑、失眠、集中注意力的能力受损、记忆力受损。另一项研究中，Belaise报告了帕罗西汀停药后的持续性病理性赌博及广泛性焦虑。Stockmann等分析了某网站用户发帖的内容，发现SSRI相关持续性撤药后障碍较SNRI更多见；性心理/生殖泌尿症状在SSRI使用者中更常见，而神经系统症状在SNRI使用者中更常见。Chouinard等描述了三例持续性撤药后障碍个案，包括一例广泛性焦虑障碍、一例环性心境障碍及一例伴忧郁特征的重性抑郁发作。

总体而言，基于有限的文献，帕罗西汀诱发持续性撤药后障碍的风险似乎高于其他SSRI。SNRI也有撤药症状（如抑郁、焦虑、躁狂、耳鸣、恶心、无法解释的恐惧、头晕）长期存在的报告；4项研究中，3项与文拉法辛有关，1项与度洛西汀有关。

2006年以来，有文献报告了SSRI停药后持续存在的性功能副作用；这一综合征很快有了专门的名称，即SSRI停药后性功能障碍（PSSD）。PSSD的特征包括性欲下降或消失、生殖器麻痹、乳头麻木、性高潮障碍（如性快感缺失）、勃起功能障碍、射精延迟或早泄、男性睾丸疼痛或萎缩、女性润滑不足；以及一些心理症状，如快感缺乏、难以集中注意力、记忆力问题、无法体验到来自性伴侣的性吸引等。这些症状可持续数月甚至数年。

关注PSSD——SSRIs停药后性功能障碍

2015-04-16

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2020年的一项个案报告中，患者的PSSD仅仅是范围更广的持续性撤药后障碍的一部分，提示后者实际上可能包括很多漏报的性方面副作用；报告不足的原因很可能在于医生对性症状关注不足，也缺乏针对此类问题的探究。

其他临床表现

SSRI及SNRI停药或减量后的撤药综合征还可能伴有其他的临床特点。例如，一些患者的病程可能改变，如心境转躁或其他形式的行为过度激活，以及失去疗效或表现出难治性。

其中，转躁或其他形式的行为过度激活既可能呈自限性，也可能需要专门的抗躁狂治疗。失去疗效指维持期治疗期间出现症状反复，且加量仅在短期内有效；难治性指既往有效的药物重新使用后缺乏疗效。

撤药综合征的管理

最初，重新用药被视为管理抗抑郁药撤药综合征的方法。然而，一出现撤药反应就把药物加回去，这无疑意味着患者永远无法减量或停药。因此，有人提出可以换用一种半衰期更长的SSRI（如氟西汀），因为此类药物较少引发撤药反应；然而，此举可能诱发病情恶化。另一个选项是缓慢减量，但也不能完全避免撤药综合征的发生。

近年来，有研究者提出了SSRI双曲线减量法，旨在实现药理学效应的线性下降，降低撤药反应的发生风险。医脉通曾对该方法进行了介绍（见下方链接），但这一方法的有效性仍需要在随机对照研究中加以验证。

这样减停SSRI，停药症状更轻 | 临床必备

2019-03-12

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Ruhe等还提出过一种多步减量策略，即首先在1周内减量至最低有效剂量的一半，随后以非常缓慢的速度减量。然而，这一方法也尚未得到测试。

非药物干预方面，针对一组在4个月内遵循固定时间表减停抗抑郁药的患者，研究者探讨了旨在预防复发的团体认知行为治疗的效果。结果显示，只有37%（n=26）的患者成功停药，只有28%（n=20）停药后未复发。上述发现提示，认知行为治疗无助于减停抗抑郁药。然而，上述结果可能部分与本项研究中认知行为治疗开展的时机不当有关，且样本中的大部分患者此前曾经历过停药失败。

Fava及Belaise提出了有关药物（如氯硝西泮对症治疗）及非药物（如包含解释疗法、认知行为治疗、幸福疗法的三模块干预）手段的建议，旨在管理抗抑郁药撤药综合征。然而，这些建议仅仅基于作者丰富的临床经验，同样需要在随机对照研究中加以验证。

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