浅谈脑梗死

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郑德

脑梗死指因脑部血液供应障碍、缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,患者存在偏瘫、失语、偏身感觉障碍、头痛头晕等症状,中老年人多发,近年发病率持续上升。

常见病因及高危人群

1. 心脏疾病:最多见的直接原因是慢性心房颤动。在青年人中,风湿性心瓣膜病是并发脑梗死的重要原因。其他还包括心肌梗死、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤、先天性心脏病房室间隔缺损者等。

2. 血栓栓塞:主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块和附着物脱落,引起的血栓栓塞现象,也是引起短暂性脑缺血发作和脑梗死的较常见的原因。其他还包括肺静脉血栓、癌性栓子、寄生虫虫卵栓子、异物栓子等,也可发生脑梗死。

3. 不明原因:约 30%的脑梗死不能确定原因。

高危因素

高血压、高血脂、肥胖、口服避孕药、心脏病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食因素如高油、高脂、高盐饮食等,都可引起脑梗死。

高风险人群

1. 有心脑血管疾病危险因素者:如有高血压、高血脂、心脏病、糖尿病等的人。

2. 吸烟、饮酒者:长期吸烟或大量饮酒,也是心血管疾病的危险因素之一。

3. 饮食无度者:常食用高油、高脂、高盐饮食的人,容易发作脑梗死。

临床表现

1. 头痛、头晕,恶心、呕吐:主要是血管循环受阻,导致症状出现。

2. 言语智力障碍、意识障碍:患者的脑神经症状包括双眼向一侧凝视、面瘫、舌瘫、饮水呛咳和吞咽困难等。

3. 肢体偏瘫:患者的躯体症状包括肢体偏瘫、偏身感觉减退、平衡障碍、肢体麻木、无力、大小便失禁等。

其他症状

脑梗死患者还可发生脑疝,表现为突然昏倒,少数患者还会癫痫发作。

并发症状

1. 坠积性肺炎:患者长期卧床,可因吞咽困难或饮水呛咳引起吸入性肺炎,导致误吸,引起患者窒息死亡。

2. 脑疝:多由于大面积的脑梗死导致脑组织水肿,颅内高压严重的病人会出现脑疝,表现为喷射性呕吐、烦躁不安、昏迷等症状。

3. 下肢深静脉血栓:患侧肢体长时间不活动,未予以按摩,因而血液循环不畅,容易发生下肢深静脉血栓,表现为一侧肢体的突然肿胀,局部疼痛,且行走时可加剧。

4. 消化道出血:表现为呕吐咖啡色液体或者排出黑色大便。

早期症状

脑梗死早期没有特定的症状,视梗死部位、面积以及阻塞血管等不同,症状有所不同。

晚期症状

患者可能出现意识障碍,或者形成脑疝等。

辅助检查

1. 体格检查:可检查患者神志是否清楚,语言功能是否正常,并通过视诊观察外观方面,如面部、舌位是否存在异常,检查患者的共济平衡是否正常,是否有肌力、肌张力减退情况,最后还要检查深浅感觉、腱反射情况,进而辅助诊断脑梗死。

2. 头颅 CT:可作为急诊检查,简单快速并且可以排除脑出血,有利于患者在治疗时间窗内进行静脉溶栓的治疗。

3. 头颅 MRI:该项检查对脑梗死的检出最敏感,能够检查出早期的脑梗死。

4. 颅脑超声检查:通过检查可以知道患者是否存在大动脉狭窄、闭塞等症状。还可以确定脑血液循环状况,从而确诊疾病。

5. 血管造影数字减影:通过检查可以知道患者是否存在大动脉狭窄、闭塞和其他血管病变,有助于确诊和治疗该病。

6. 各种化验:如化验血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂等,便于明确患者的基本病情,有助于病因的判断。

鉴别判断

1. 脑出血:患者大多是在活动时或在情绪激动的时候发病,发病急,症状出现快,会有明显颅内压增高的症状,常常会有喷射性的呕吐,可使用头颅 CT 进行鉴别排除。

2. 脑肿瘤:相对起病缓慢,数月或者数周缓慢出现头痛、肢体活动不利,语言笨拙等,可行头颅 CT 或 MRI 鉴别。

3. 蛛网膜下腔出血:以青壮年多见,动态起病,起病急骤,头疼剧烈,恶心、呕吐,且无局灶性神经功能缺损的表现。

治疗原则

应注意个体化治疗,尽早改善脑缺血区的血液循环、进行脑细胞保护等治疗,恢复期尽早予以康复训练。

一般治疗

应尽量卧床休息,加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理,注意水、电解质的平衡。atipumei 把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要位置。

药物治疗

常见药物:尿激酶、甘露醇、阿司匹林、氯吡格雷

1. 溶栓治疗:是目前最重要的恢复血液循环的措施,可尽早促进功能恢复,重组组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药物。有严格适应症和禁忌症,要求发病 3 小时内,最迟 4.5 小时内开始使用,可能有出血的副作用。目前医保仅报销发病 3 小时内应用的阿替普酶。

2. 脑水肿的治疗:常用药物有甘露醇、利尿性脱水剂等,降低颅内压,消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。

3. 抗血小板聚集治疗:适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌症的缺血性脑卒中患者,可在发病后尽早口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受者,可选择氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

4. 神经细胞保护治疗:有些针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性,临床常用依达拉奉、丁苯酞等。

5. 改善脑循环治疗:如奥扎格雷钠、银杏达莫、金纳多、前列地尔等。

6. 降低纤维蛋白原治疗:如东菱迪芙、降纤酶等。

手术治疗

1. 开颅减压术或部分脑组织切除术:适用于大脑半球的大面积脑梗死患者。

2. 脑室引流:适用于伴有脑积水或具有脑积水危险的患者。

3. 介入治疗:包括颅内外血管经皮腔内血管成形术、血管内支架置入等。

中医治疗

针灸及中药(如三七、丹参等)对脑梗死的治疗有一定的效果,康复期患者可配合中医疗法,以利于更快恢复。

其他治疗

在病情稳定后应尽早进行康复训练治疗,康复的目标是减轻脑卒中引起的后遗症,提高患者的生活质量。除运动康复治疗外,还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

预后

脑梗死越早治疗效果越好,且应根据个体的不同情况进行治疗,治疗效果有差异,同时药物治疗效果不一。病情较轻的患者,手术治疗后可完全恢复;病情较重者,可能会留下后遗症。通过康复训练,可尽早恢复身体的各项机能,并可减少后遗症的发生。

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