妊娠期静脉血栓栓塞的诊断和治疗
静脉血栓栓塞(VTE)是妊娠期和围产期死亡的主要原因。随着孕妇年龄和肥胖率的不断增加，再加上剖宫产率的增加，促使孕产妇VTE风险在增加；怀孕还会使VTE的风险增加4到5倍。绝大多数VTE事件(1/3-1/2)发生在产后，最常见于产后6周内。产前而言，大约有一半发生在妊娠早期或中期。
妊娠期VTE临床表现
临床怀疑VTE是保证及时诊断和治疗的关键。深静脉血栓形成(DVT)的体征和症状是非特异性的，常常难以与妊娠期常见症状区分开，特别是下肢水肿和疼痛。在有症状的孕妇中， DVT更常见于左腿。推测其原因是妊娠后期子宫压迫左髂静脉(穿过右髂动脉处)，是导致髂股静脉血栓发生率增加的主要原因。大多数血栓为近端，位于髂静脉或股静脉或两者都有。在非怀孕患者中，血栓更有可能在小腿远端血管形成。
肺栓塞(PE)是妊娠期的一个诊断难题。妊娠期的生理变化很多时候看起来像PE，但不能很快判断出哪些病人的变化是良性的，哪些病人有严重、危及生命的诊断。心悸、焦虑、胸膜炎性胸痛、发紫、出汗和咳嗽都可能提示肺栓塞。
妊娠期VTE的诊断
如果临床怀疑VTE，且距离分娩有较长时间，则应立即开始使用 低分子肝素(LMWH)治疗，然后再进行全面检查以确认或排除诊断。
对于孕妇没有确定的风险标准，Wells或Geneva标准通常用于非孕期患者，这使得妊娠期VTE的诊断非常具有挑战性。根据英国皇家妇产科医师学院 (RCOG)的指南，表现出急性肺栓塞症状和体征的女性，应首先进行基本检查，包括心电图和胸部x光检查。对于妊娠期疑似急性VTE的检查中， 指南不推荐常规测定D-二聚体。因为D-二聚体浓度会随着妊娠期的推进而增加。
如果孕妇怀疑肺栓塞，并伴有DVT的体征和症状，应进行 加压超声检查。如果证实有DVT，则应继续治疗，无需进一步调查。对于疑似肺栓塞但无DVT症状和体征的女性，有必要进行进一步的 肺通气灌注扫描或CT肺血管造影(CTPA)。在胸片异常和临床怀疑肺栓塞的情况下，应优先进行CTPA而不是肺通气灌注扫描。如果临床怀疑有肺栓塞，尽管影像学检查正常，建议换一种影像学检查方式或重复检查。 在肺栓塞被完全排除之前，必须持续进行LMWH治疗。
妊娠期VTE的治疗
任何有VTE体征或症状的女性都应开始抗凝治疗，直到排除VTE的诊断。 LMWH是急性VTE的首选治疗方法，除非怀疑24小时内会分娩或患者有急性疾病，在这些情况下，输注普通肝素(UFH)可能更合适，因为使用鱼精蛋白更容易逆转其效果。
抗凝前应进行血液学常规检查，包括全血细胞计数、凝血筛查、肾功能检查和肝功能检查。急性期不需要进行血栓形成倾向筛查，因为不会改变治疗方法，而且妊娠期间结果本身就容易出现异常。
妊娠期和产后抗凝药物的选择
妊娠期抗凝药物的使用给临床医生带来了许多挑战。要考虑不同抗凝剂的可能致畸作用和剂量问题，还需要考虑未预料到的突然分娩。
肝素不能穿过胎盘，也不会导致胎儿抗凝。LMWH由于易使用、抗凝反应可预测、监测要求低通常作为首选，发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险也较低。 当分娩即将到来时，使用UFH可能是有利的，因为UFH的作用可以被迅速逆转。由于LMWH的清除几乎完全通过肾脏，因此UFH也可在严重肾功能损害患者中代替LMWH。
怀孕期间通常要避免使用华法林。在妊娠早期使用华法林对胚胎不利，而在怀孕晚期，可能导致胎儿出血，包括颅内出血。对于血栓栓塞风险非常高的女性，在仔细考虑母婴风险后，可以在妊娠晚期考虑使用华法林。
直接口服抗凝剂，如 达比加群、利伐沙班和阿哌沙班，由于缺乏关于妊娠期有效性和胎儿安全性的信息， 不能在妊娠期间使用。非肝素抗凝剂一般不用于妊娠期，除非有肝素禁忌症。
抗凝剂使用有一些禁忌症，包括活动性出血或高出血风险(如前置胎盘)、过敏、有出血倾向或获得性凝血障碍、血小板减少、HIT、过去4周内急性卒中、严重肝病或无法控制的高血压(收缩压>200 mmHg或舒张压>120 mmHg)。
监测和维持治疗
治疗性LMWH应在妊娠期间继续使用，通常不需要额外的血液检查用于监测。然而，极端体重或复发性VTE、抗凝血酶缺乏或肾脏疾病的患者，可能需要调整剂量和监测抗xa浓度。
接受UFH治疗的患者，需要在初始负荷剂量后6小时， 测量活化部分凝血活酶时间(APTT)，之后至少每天测量一次。APTT比值的治疗靶点为对照的1.5-2.5倍。从第4天到第14天，考虑到HIT风险，还应该每3-4天监测一次血小板计数。
华法林或可在分娩后开始使用。 肝素、LMWH和华法林较少分泌到母乳中，这些药物在母乳喂养的女性中使用是安全的。妊娠期可以考虑使用腔静脉滤器，但插入和取出伴随着较大的风险，死亡率为0.12-0.3%，>20%会发生滤器移位，5%的患者伴有滤器破裂或下腔静脉穿孔。因此，腔静脉滤器应该只用于那些不能抗凝或抗凝充分也有复发事件的女性。
新型抗凝药物，如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班可以穿过胎盘，在妊娠期一般应避免使用。可以在产后使用这些药物，但如果女性正在母乳喂养，应禁止使用。磺达肝癸钠可用于妊娠期，数据表明它是安全的，但仅用于严重肝素过敏或HIT患者。与同等剂量的LMWH相比，磺达肝癸钠的半衰期更长，这是计划分娩时机时的一个重要考虑因素。
参考文献：
BJA Educ. 2021;21(3):117-123.
京东健康互联网医院医学中心
作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病相关研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
