小儿肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎鉴别诊治疑难

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张金伙

小儿肠系膜淋巴结炎是小儿腹痛的常见原因之一,小儿急性阑尾炎则是儿童常见的急腹症。两个疾病可谓“难兄难弟”,它们因病灶部位毗邻,其症状与体征类似,临床易于相互误诊或误治。兹复习文献,就小儿肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎诊治问题作讨论

一、掌握临床特征,病史体征析迷茫

急性肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎起病方式、病因及腹痛特点有区别。急性肠系膜淋巴结炎多属病毒感染。值得注意的是,近年来有假结核耶尔森菌肠系膜淋巴结炎的临床个案报告[1],应引起临床医生的重视。肠系膜淋巴结炎好发于冬春季节,常在急性上呼吸道感染病程中并发,或继发于肠道炎症之后。腹痛是肠系膜淋巴结炎最早出现的症状,可在任何部位,但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结,故以右下腹常见,腹痛特点为性质不固定,可表现为隐痛或痉挛性疼痛,在两次疼痛间隙患儿感觉较好,可伴有呕吐、发热症状或腹腔渗出征;急性阑尾炎病因不明确,但多属细菌感染,主要为阑尾腔梗阻、继发感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。该病无明显季节性,病前无明显诱因。腹痛也是小儿急性阑尾炎的主要症状,但小儿不会表达。发病开始时常有哭闹不安,有时仅有面色苍白和身体蜷缩等特有表现,如不认识则易于漏诊。常伴随发热及胃肠道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等和腹腔渗出征。典型阑尾炎右下腹局限的固定压痛、肌紧张是重要体征,但压痛部位多在麦氏点的内上方。由于早期就有腹膜渗出并且胃肠道功能受到抑制,因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。

二、合理应用辅助检查,走出诊断困境

必要的辅助检查,可以拨开患者迷雾:肠系膜淋巴结炎周围血象符合病毒感染特点,白细胞可正常或轻度增高;急性阑尾炎周围血象符合细菌感染特点,白细胞总数和中性粒细胞增多或伴有核左移。近年来,临床医生都腹部彩超作为首选检查方法和诊断研究的重点方向。临床研究表明,超声下小儿肠系膜淋巴结炎可发现肠系膜直径大小不等的淋巴结肿大,且血流信号明显。有作者指出,不能把肠系膜淋巴结大小作为诊断的特异性指标,应结合其它各项指标综合分析做出诊断[2]。患急性阑尾炎时,阑尾及其周围组织炎性充血,形成比正常人多的彩色多普勒信号和高扩张血流,这是超声显示其血流信号的病理生理学基层,结合阑尾体积增大、管径增粗,肿胀变硬,不能被压缩,最大直径>6mm 或“靶环状”改变[3]以及腹部渗出征等综合作出诊断。

三、了解病理生理变化,减少误诊误治

查阅相关误诊文献,不难发现下列描述:对小儿疾病的临床症状特点缺乏足够认识,腹部体征的掌握不准或过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。但上述原因归根结底是疾病发展过程反应出来的病理生理改变的结果。临床医生只有洞悉疾病病理生理变化,才能有助于提高诊断水平,减少误诊误治。仔细分析两个疾病,既有区别又有联系。患者病灶不同,发病部位临近,临床表现虽类似,也有差异。发病病因不同是导致疾病病理生理差异的基础。小儿肠系膜淋巴结炎多属病毒感染,化脓性炎症,临床罕见[4];小儿急性阑尾炎多属细菌性感染,由于婴幼儿免疫力差,发生感染后病程进展快,易于化脓或导致肠穿孔,误诊率较高,到目前为止,国内外报道婴幼儿急性阑尾炎的误诊率约 35%-50%,新生儿达 90%以上。一经诊断,临床基本治疗是早期手术治疗,但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况而决定手术方案[5]。既往人们常常在一些手术中发现有肠系膜淋巴结肿大,而诊断“肠系膜淋巴结炎”。近年来,不少作者对此提出异议。有作者特别指出:肠系膜淋巴结肿大不一定是肠系膜淋巴结炎[4],因为活检病理报告大多为反应性增生。急性淋巴结炎早期发现肠系膜淋巴结肿大可能系急性阑尾炎反应性增生表现。

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