儿童间质性肺疾病的诊断和治疗

儿童间质性肺疾病(chILD)是一组罕见的慢性呼吸系统疾病，是一大类在临床/影像学上具有相似特征、但病因不同的异质性疾病的总称。各研究中报告的chILD患病率差异较大，为0.13-16.2/10万儿童/年。chILD缺乏诊断标准，临床和病理表现也存在较大异质性，因此疾病诊断是一个挑战。

 

chILD的临床表现

chILD的症状严重程度差异很大，从 轻微的非特异性症状(易导致诊断延迟)到非常严重的临床症状。一般起病隐匿，常见咳嗽，随着疾病进展，可出现呼吸增快和呼吸困难。通常来说，发病越早，症状越严重。

 

chILD症状最早可在出生后不久就出现，新生儿伴有不明原因的呼吸窘迫，需要迅速插管和通气。chILD患儿的早产不太常见，若为早产常表现为急性呼吸窘迫，症状比预期的严重。

 

在两岁以前，chILD可表现为无症状到严重呼吸窘迫（后者通常由病毒感染引发）。在大多数的病例中，chILD患儿有非特异性的呼吸体征和症状，如呼吸困难、呼吸暂停、干咳、喘鸣、反复呼吸道感染和运动不耐受。年龄较大的儿童在运动或休息时可表现为呼吸急促、缺氧、杵状指和/或发绀。chILD的听诊通常表现为爆裂音，有时伴有喘息，但多达三分之一的患儿听不到病理性胸音。

 

chILD的诊断思路

对不明原因呼吸窘迫的足月新生儿，或持续性呼吸急促、咳嗽、低氧血症和弥漫性肺浸润的婴儿或儿童的诊断流程，首先需要排除弥漫性肺疾病的常见病因，如囊性纤维化、先天性心脏病、免疫缺陷、感染。一旦排除了常见的非chILD疾病， 下列4个标准中至少符合3个时，可以怀疑为chILD：

1. 呼吸系统症状(咳嗽、呼吸急促或运动不耐受)；

2. 呼吸体征(静息性呼吸急促、即使患儿没有急性感染听诊也有病理音，胸腹壁回缩，杵状指，呼吸衰竭)；

3. 血氧不足；

4. 胸部影像学显示弥漫性异常。

 

胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是检查这些患儿肺损伤的金标准。chILD常见的影像学表现为 弥漫性磨玻璃影，有时伴有小叶内线、不规则的小叶间隔增厚、蜂窝状，较少出现胸膜下大的气囊肿(通常位于肺上部，邻近磨玻璃样影区域)。HRCT对识别特定病因chILD的敏感性和特异性较差，但婴儿神经内分泌细胞增生(NEHI)除外，HRCT的特异性为78%，敏感性可达到100%，因为NEHI有典型的HRCT特征，即位于肺中叶和舌部的磨玻璃影。

 

对怀疑有ILD的儿童进行HRCT的合适时机至今仍有争议。辐射风险的担忧限制了HRCT在儿科人群中的使用，但这种风险需要与及时诊断治疗的获益相平衡。此外，年幼的儿童、新生儿和婴儿在做这些检查时不得不使用镇静剂，这可能会损害肺通气，可能会造成对影像学图像的错误解读。

 

在疑似ILD儿童的诊断检查中，除了肺部影像外， 基因检测在识别特定病因ILD方面变得越来越重要。每个疑似ILD的儿童都应该在诊断检查的早期进行基因检测，可能帮助明确诊断并指导治疗方法。

 

当肺部影像和基因检测都不能明确诊断时，需要进行 有创检查，如喉气管支气管镜(LTBS)和/或肺活检。LTBS能够评估气道解剖结构，收集远端气道标本(支气管肺泡灌洗，支气管活检)进行病理和微生物学检查。肺活检是疑似ILD儿童诊断方法的最后一步，有时可能也是明确病因诊断的唯一手段。

随访和预防

必须采用多学科诊疗方法对chILD患儿进行管理，诊断和随访都是如此。目前对于chILD患儿的随访没有统一标准，主要是因为不同患儿的chILD病因、患儿的临床状况、病情恶化次数和严重程度都存在差异。

 

患者预后也存在异质性，NEHI和肺间质糖原累积症可完全康复，而肺泡毛细血管发育不良的死亡率接近100%。Cunningham等在最近的一项前瞻性队列研究中，纳入了127名chILD儿童，发现以下因素与预后不良相关： 肺表面物质功能障碍疾病，入组时的基线年龄小于6个月，基线时血氧饱和度<94%。

 

chILD的治疗策略

chILD患者的治疗主要是 支持性治疗，以吸氧或通气、充足的能量摄入和呼吸理疗为基础。吸氧或通气对于新生儿是必不可少的，之后根据病程考虑减少或中断。

 

药物治疗多为经验性治疗，以 糖皮质激素、羟氯喹、阿奇霉素等抗炎和免疫调节药物为基础。肺移植是终末期慢性呼吸衰竭患者可能的治疗选择。迫切需要临床试验来探索药物治疗儿童ILD的有效性和安全性。

 

糖皮质激素对患有炎症性肺损伤的儿童有效，但对无炎症的chILD (如NEHI)疗效有限。通气患者建议甲泼松龙静脉冲击治疗(10mg/kg，有些地方会使用30mg/kg)，未通气患者可口服泼尼松龙(2mg/kg)。

 

羟氯喹是一种抑制T细胞功能的免疫抑制剂，在一些SFTPC和ABCA3突变的病例报告中，显示羟氯喹有很好的疗效。Griese等研究者最近提出了一项探索性、2a期、随机、双盲、安慰剂对照、多国研究，调查羟氯喹对chILD的疗效，等待结果的发布。阿奇霉素具有抗菌、抗炎和免疫调节作用，但其本身的疗效难以分析，因为在chILD中，阿奇霉素常与糖皮质激素和/或羟氯喹联合使用。

 

总结

ChILD是一组异质性的少见慢性呼吸系统疾病，不仅影响肺间质，也影响肺泡、远端小气道和/或终末细支气管。chILD患儿的临床表现存在高度差异性，从症状轻微到病情严重，导致诊断存在困难，往往也延误了治疗。尽管这些疾病不太常见，儿肺医生也应熟悉这些疾病，以便及时诊断和进行患儿管理。

 

参考文献：
Children (Basel). 2020 Dec; 7(12): 280.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。