紧张性头痛
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潘明晖
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【概述】紧张型头痛主要表现头部紧束样或压迫性疼痛，通常为双侧头痛，起病时可能与心理应激有关，多由长期焦虑、忧郁、紧张或疲劳等因素，使头面部和颈部肌肉持续痉挛和/或血管收缩缺血，转为慢性头痛。
【临床表现】
头痛部位不定、可为全头部、双侧或单侧颈项部、枕部、项部等。通常呈持续性钝痛，有头周紧箍感，压迫感或沉重感。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光或畏声等症状。
【体格检查】
常无明显阳性体征，有时候可有斜方肌或后颈部肌肉触痛或压痛，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。
【辅助检查】
1．MRI 颅脑的扫描，可与颅内、颌面部恶性肿瘤等颅内占位性病变相鉴别。
2．脑脊液检查以排除脑膜炎。
【诊断与鉴别诊断】
根据患者临床表现，排除头颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病后，通常可以确诊。紧张型头痛在临床上根据发作频率不同可以分为偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛和慢性紧张型头痛。
1．偶发性紧张型头痛
①符合②～④的特征至少有 10 次头痛发作，平均每月发作小于 1 天；每年发作小于 12 天。
②头痛发作持续 30 分钟至 7 天。
③至少有下列中的 2 项头痛特征： a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。
④符合下列 2 项： a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过 1 项。
⑤不能归因于其他疾病。
2．频发性紧张型头痛
①符合②～④的特征至少有 10 次头痛发作，平均每月发作大于等于 1 天而小于 15 天，至少 3 个月以上；每年发作大于等于 12 天而小于 180 天。
②头痛持续 30 分钟至 7 天。
③至少有下列中的 2 项头痛特征： a.双侧头痛，b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。
④符合下列 2 项： a.无恶心和呕吐；b.畏光、畏声中不超过 1 项。
⑤不能归因于其他疾病。
3．慢性紧张型头痛
①符合②～④的特征至少有 10 次头痛发作，平均每月发作大于等于 15 天，3 个月以上；每年发作大于等于 180 天。
②头痛持续 30 分钟至 7 天。
③至少有下列中的 2 项头痛特征： a.双侧头痛；b.性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）；c.轻或中度头痛；d.日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。
④符合下列 2 项： a.畏光、畏声、轻度恶心中不超过 1 项；b.无中至重度恶心和呕吐。
⑤不能归因于其他疾病。
紧张型头痛应与以下疾病相鉴别：
1．偏头痛 二者在发病年龄、突出症状、每日发作的频度、持续时间、病变部位、发作时是否伴发呕吐、头痛家族史等方面均有不同，但各种表现都有一定的重叠性。
2．鼻源性头痛 如鼻炎、鼻窦炎等，因抗生素的广泛应用，鼻部本身症状表可不明显，易与紧张性头痛混淆。应做鼻腔及鼻窦检查，尤其是拍鼻窦 X 线片或 CT 以明确诊断。
3．齿源性头痛 尤其是第一恒磨牙龋病，刺激牙髓神经，引起头面部疼痛，酷似紧张性头痛，详细询问病史，仔细检查口腔，不难确诊。
4．颈椎病 本病疼痛的部位和性质与紧张性头痛相似，但颈椎病常伴有眩晕、肩痛、手麻木或臂痛、眼花或眼胀，影像学有颈椎退行性病变等，以此作鉴别。
5．头面部的部分恶性肿瘤 如鼻咽癌、上颌窦癌等，在发病初期多以头痛为主要表现，而没有鼻部本身的症状，应提高警惕，做必要的影像学检查、颈部淋巴结触诊及鼻腔的检查。
6．颈动脉炎 颈动脉炎与紧张性头痛的发病年龄及病程等有相似之处，但两者临床上有明显区别：颈动脉炎者单侧头痛居多，若为双侧也常有一侧偏重，左侧较多。痛区有大有小，小者仅限于前额及颞部，大者可遍及半地及全头痛，多以前额明显，枕颞部次之，也有游走性疼痛者。头痛轻重不一，性质各异，如：持续性胀痛、为针刺、刀劈、烧灼或触电样剧烈阵发锐痛，少数剧烈难忍，彻夜不眠，高效止痛剂不见效。其表现明显不同于紧张性头痛。
【治疗原则】
1．一般治疗 尽量保持稳定的心理状态，生活要有规律，禁烟酒，积极参加有兴趣的文体活动，同时还应该注意预防生活中的各种应激或诱因。
2．药物治疗
- （1）抗抑郁药：阿米替林开始 25mg/d，睡前服，每 3～4 天增加 25mg，一般的治疗剂量范围为 50～250mg/d。该药起效较慢，只有在足量用药 4 周后，才可认为该药有效或无效。不良反应有口干、便秘、心动过速、视力模糊、尿潴留、心律失常及充血性心力衰竭。也可用度洛西汀等抗抑郁药。
- （2）抗焦虑药：安定、氯氮?、安宁及巴比妥类药物。
- （3）非甾体抗炎药：常用药物有布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸钠。
- （4）肌肉松弛药：常用药物有乙哌立松、盐酸替扎尼定。
3．痛点阻滞或神经阻滞 对局部压痛点可用局麻药复合糖皮质激素注射，也可行枕大、枕小神经及星状神经节阻滞。
4．环形阻滞 对于有颅骨肌膜压痛者，根据压痛的面积大小，可选用骨膜下痛点阻滞、环形阻滞及十字形阻滞。所谓环形阻滞，就是围绕压痛部位的边缘，每隔 2～3cm 选一个注射点，对于面积较大者，在环形阻滞的基础上，再在压痛范围内行十字阻滞。
【康复和预后】
日常生活做到有规律，适当减轻工作压力，可以进行头部的适当按摩。紧张型头痛阻滞治疗预后常取决于颅骨膜肌压痛的减轻和消失。局部阻滞治疗方法疗效确切，但常易复发，复发后重复治疗可获得同样效果。
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偏头痛是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及自主神经系统功能暂时性障碍的头痛。 病因 遗传因素 内分泌因素 大约有 60%的女性患者偏头痛发作与月经有关，本病青春期女性发病率较高。许多是月经初期开始患病，而 60-80%的患者在怀孕后偏头痛发作减少甚至停止，口服避孕药时加重，但在分娩后又重新发作，而在绝经期后偏头痛减轻或停止，也有报道认为偏头痛发作与雌激素、黄体酮及催乳素等水平过高有关。 生化改变因素 许多研究认为偏头痛与 5-HT、去甲肾上腺素、缓激肽、前列腺素 E 及内源性阿片物质有关，其中以 5-HT 和内源性阿片物质最引人瞩目。 血管机能因素 一般认为，头痛前期是脑血管收缩，头痛期为脑血管扩张，麦角胺、心得安等药物有效。 病理 偏头痛又可称之为血管性头痛，其血管障碍可分三期： 头痛发作的早期和前驱期 主要表现为一根或多根脑动脉血管痉挛引起局部脑缺血，从而不同部位因血管缺血痉挛而出现不同部位的症状，如偏瘫、失语、共济失调眩晕等。 头痛发作期 主要为颅外动脉和颅内动脉痉挛后出现反应性扩张，引起充血高灌注，产生头痛症状。 头痛后期 主要表现动脉水肿、血管狭窄，头痛失去搏动性而变为持续性，同时因官腔狭窄，头、颈部肌肉缺血、收缩出现肌肉收缩性头痛。 临床表现 先兆症状： 视觉异常：典型偏头痛患者几乎均有视觉的异常。发作时视野中心有发光亮点，其边缘为彩色或锯齿样闪光，严重时出现象限性偏盲、同侧偏盲。一般持续 15-30 分钟，然后消退，少数患者有暂时性全盲或永久性视野缺失。 躯体感觉异常:一般影响肢体或其他较局限部位，为针刺或麻木感，也可以见于口唇、舌及面部，持续 15-30 分钟。 运动障碍：肢体感觉异常后，可继发有乏力或轻瘫，主要见于上肢，也可以发生偏瘫，即家族性偏瘫型偏头痛。少数患者可表现有暂时性失语或癫痫样抽搐。 自主神经系统功能紊乱：患者疼痛发作前、发作中和发作后均可能有该系统的异常，如情绪高涨或低迷、眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐等，心血管系统可表现为心率快、血压高等。 头痛特征：头痛多为钻刺样疼痛或搏动性疼痛，首先位于一侧太阳穴，然后扩展到整个一侧头部，低头及体力活动使疼痛加重，一般疼痛经历数小时，严重者可持续数天。偏头痛发作持续超过 72 小时以上，但其间可有短于 4 小时的缓解期为偏头痛持续状态。 诊断及鉴别诊断 偏头痛类型较多，主要类型诊断标准： 无先兆偏头痛（普通型偏头痛） 至少 5 次发作符合以下（2）、（3）、（4）所列条件。 头痛持续 4-72 小时 至少具备以下两条：①单侧性；②搏动性；③中或重度(影响日常生活)；④上下楼梯或类似的活动使头痛加重。 头痛期间至少有下列一项：①恶心和呕吐；②畏光畏声。 病史和体格检查，无器质性和其他系统代谢性疼痛证据，或经相关检查已排除，或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。 有先兆偏头痛（典型偏头痛） 至少有 2 次发作符合（2）各项。 具备一下特征至少 3 条： 1 次以上先兆症状 至少 1 次先兆症状超过 4 分钟或者 2 种以上的先兆症状先后出现 先兆症状持续时间不超过 1 小时 头痛于先兆症状后发生，但头痛也可以出现于先兆症状前或同时发生 有典型先兆的偏头痛 符合上述有先兆的偏头痛（2）的全部 4 项。 有下列 1 项或者 1 项以上先兆症状：①同侧视觉异常；②单侧感觉异常和麻木；③单侧肌无力或轻瘫；④言语障碍。 另外，由于偏头痛分类复杂，有人认为临床具有以下 5 条中 2 条以上即可诊断为偏头痛：①一侧性头痛；②恶心、呕吐；③有视觉或其他神经功能障碍；④有偏头，痛家族史；⑤有情绪异常或过敏史。 治疗 一般治疗：生活规律，保持稳定心理状态，适当体育锻炼。 药物治疗：急性发作期患者，单用止痛剂，如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、消炎痛等有效，无效时通常对麦角制剂或 5-HT 激动剂舒马普坦有效。 前列腺素抑制剂： 阿司匹林。一般 75mg/次，2 次/天，口服。 萘普生，首量 750mg，必要时 2 小时后再追加，250mg/次。 消炎痛，20mg/次，3/天，口服。 血管收缩剂： 麦角胺，作用机制是收缩偏头痛发作期扩张的颈外动脉分支，可能是阻止去甲肾上腺素与α肾上腺素受体结合从而引起强烈的血管收缩，同时与 5-HT 受体结合使血管收缩，并关闭发作期开放的动-静脉分流，可口服、舌下、肛塞或肌内注射及雾化吸入用药。麦角胺咖啡因，头痛发作早期应用每次半片至 1 片口服，30 分钟不缓解可再服 1 片，每周最大剂量 10 片。 酒石酸麦角胺，每次肌内注射或皮下注射 0.25mg，必要时 1h 后可重复一次，每日总量不超过 1.5mg，每周总量不超过 4mg，其不良反应有恶心，呕吐，指趾麻木，胸骨下压迫感。高血压，冠心病，周围血管疾病及严重肝肾功能不全、孕妇禁用。 颞骨骨膜下阻滞 颞骨骨膜下有耳颞神经及颞深神经前、后分支分布，因此在太阳穴周围阻滞很难定位某支神经。本法对于药物治疗效果不佳者是最有效的一种方法，而且安全，其机制可能是有纠正神经肽代谢紊乱及调节自主神经功能失调作用。 星状神经节阻滞 用 1%利多卡因 8-10ml 行患侧神经节阻滞，如疼痛为双侧，可左右两侧交替阻滞，1 次/天，5 次为一个疗程，通常 1-2 次即可见效，10-20 次可使疗效巩固。 其他疗法 有针刺镇痛，经皮电刺激镇痛，中医药等。 预防性治疗 适用于频繁发作，尤其每周发作 1 次以上，严重影响生活和工作，急性期麦角碱治疗不能耐受或禁忌的患者。首先消除偏头痛诱发因素，酌情选用心得安、阿米替林和丙戊酸等三种结构上无关的药物，一种药物无效时可选用另一种药物可能有效。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 骶髂关节炎
第九节 骶髂关节炎 【概述】 骶髂关节炎分为原发性骶髂关节炎和继发性骶髂关节炎。原发性骶髂关节炎是骶髂关节的无菌性炎症、各种脊柱关节病或未分化脊柱关节病的早期病症。疼痛是主要症状，慢性起病，以夜间或晨起较重，活动后多可减轻。继发性骶髂关节炎常继发于强直性脊柱炎、股骨头病变、医源性损伤、髋关节受损、内分泌失调和代谢功能障碍、髋关节结核等。 【临床表现】 疼痛是骶髂关节炎的主要症状。表现为腰骶部疼痛及僵硬，严重时可放射至臀髋部、腹股沟甚至大腿内侧。特点为隐匿发作、持续性钝痛，夜间休息时明显，影响睡眠。体位改变时加重，翻身困难，需双手从双侧髂部固定协助翻转。活动后可缓解。随着病情进展，可出现关节不稳定、负重时疼痛加重，发生功能障碍等。 【体格检查】 骶髂关节区叩击痛、压痛明显。屈髋屈膝分腿加压试验可引发腰骶痛，“4”字征试验阳性。 【辅助检查】 影像学检查 在 X 线片上可有骶髂关节致密性改变，CT 对骶髂关节早期骨质病变更为敏感。活动性骶髂关节炎 MRI 可见骨髓水肿/骨炎、滑膜炎、附着点炎、滑囊炎等特征性表现。 实验室检查 血沉、CRP 可有升高表现。自身免疫全套、HLA-B27、RF、布鲁氏杆菌抗体等实验室检查，有助于进一步明确病因。 【诊断与鉴别诊断】 主要依据以下几个要点：①腰骶部疼痛及僵硬；②骶髂关节区叩痛、压痛；③骶髂关节 MRI 示炎症性改变。本病诊断多无困难，在诊断骶髂节炎的基础上，更应积极去寻找原发和继发因素。 骶髂关节炎应与以下疾病相鉴别： 腰椎间盘突出症 表现为腰痛伴有明显的神经根性症状，及腰椎旁软组织明显压痛、叩击痛，CT、MRI 等影像学检查有助于进一步鉴别。 纤维肌痛症 是一种非关节性风湿病，表现为慢性广泛的肌肉和关节疼痛，伴有疲劳、抑郁、焦虑、睡眠障碍和多发性压痛点，多见于 35～55 岁的女性，与该病鉴别特点在于无明显影像学改变及全身征象较多。 风湿性多肌痛 是一种病因不明，持续性颈肩胛带或骨盆带肌疼痛、僵硬感为特征的临床综合征，常伴血沉明显增快（>40mm/h），CRP 升高，影像检查有助于进一步鉴别诊断。 【治疗原则】 治疗骶髂关节的目的是缓解疼痛、增强免疫力、减少或者延缓复发。 口服、外用非甾体抗炎药等消炎镇痛药缓解疼痛。 施行针灸、热疗、牵引和体外冲击波等多种治疗方法。 局部消炎镇痛液注射疗法 骶髂关节腔内可注入消炎镇痛液（含有地塞米松棕榈酸脂、复方倍他米松、曲安奈德等糖皮质激素）、臭氧治疗。 介入治疗 对于症状较重，反复发作，保守治疗症状缓解不明显者，可采用骶髂关节的射频热凝治疗。 银质针疗法 根据宜蛰人软组织外科学理论，压痛点检查（腰部、骶髂关节区、大腿根部内收肌群、髋臀部等）后，行密集型银质针针刺导热治疗。 手术治疗 对于个别严重的病例可考虑外科行骶髂关节融合术，手术治疗较保守治疗更直接、更显著地缓解疼痛，但对功能的破坏也较大，应在权衡利弊后实施。 【康复与预后】 部分患者经药物镇痛、骶髂关节射频热凝、关节腔内臭氧或消炎镇痛液注射、密集型银质针针刺等方法治疗后，疼痛可获得缓解。但对于腰骶僵硬、骶髂关节破坏融合者，远期疗效常不理想。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 更年期综合征
【概述】 更年期综合征指妇女在绝经前后、手术摘除卵巢或其他原因造成卵巢功能衰退、雌激素水平下降，引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，出现以自主神经功能紊乱为主，伴有精神心理症状的一组临床综合征。 【临床表现】 1．近期症状 （1）月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状，表现为月经周期不规则，经期持续时间长和经量增多或减少。 （2）血管舒缩症状：主要表现为潮热，为血管舒缩功能不稳所致，是雌激素降低的特征性症状。其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有潮热，继之出汗，持续 1～3 分钟。一般症状可持续 1～2 年，有时长达 5 年或更长。 （3）自主神经失调症状：表现为心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。 （4）精神神经症状：常表现为注意力不易集中、情绪波动大，如易怒、焦虑不安或情绪低落抑郁、不能自我控制等情绪症状。 2．远期症状 （1）泌尿生殖道症状：表现为阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复出现的尿路感染。 （2）骨质疏松：因雌激素缺乏而使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失而出现骨质疏松，一般发生在绝经后 5～10 年内。 （3）阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）：绝经后妇女比老年男性患病率高，可能与雌激素水平降低有关。 （4）心血管病变：绝经后女性糖脂代谢异常，冠心病、动脉硬化的发病率增加。 【辅助检查】 卵巢功能评价 1．血清 FSH 值 E2 值测定 了解卵巢功能： FSH＞10U/L，提示卵巢储备功能降低；闭经、FSH＞40U/L、E2＜10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。 2．氟米芬兴奋试验 月经第 5 日起服用氟米芬 50mg/d，共 5 日，停药第 4 日测血清 FSH＞12U/L，提示卵巢功能减退。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及临床表现不难诊断。但应与相关症状的器质性病变及精神疾病鉴别诊断，卵巢功能评价、骨密度测定有助于诊断，注意与焦虑、抑郁及纤维肌痛综合征的鉴别诊断。 【治疗原则】 缓解近期症状，早期发现并预防骨质疏松症动脉硬化等远期症状。 1．一般治疗 心理疏导、体育锻炼、健康饮食。必要时辅以谷维素，艾司唑仑等调节自主神经、帮助睡眠。 2．激素补充治疗用于缓解症状，改善生活质量。 （1）适应证 1） 绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、焦虑、紧张、情绪低落等。 2）泌尿生殖道萎缩相关问题：反复发作的阴道炎与尿道炎症状，性交痛等。 3）低骨量及骨质疏松症。 （2）禁忌证：妊娠、不明原因的阴道流血、乳腺癌、性激素相关肿瘤，近 6 个月动、静脉血栓性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、脑膜瘤等。 （3）激素制剂 1） 雌激素：包括戊酸雌二醇、尼尔雌醇等。 2）雌激素活性调节剂：替勃龙。 3）孕激素：醋酸甲羟孕酮等。 3．非激素类药物 1） 抗抑郁药：盐酸帕罗西丁，氟哌噻吨美利曲辛等可缓解血管舒缩及精神症状。 2）其他：钙剂、维生素 D 等。 【康复和预后】 通过药物及综合治疗，大多数更年期综合征患者可得到有效缓解及控制，只要坚持健康的生活习惯及对症治疗，预后良好。
潘明晖
副主任医师
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文章 急性腰扭伤
第七节 急性腰扭伤 【概述】 急性腰扭伤是指腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物及腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。 【临床表现】 青壮年多见。患者伤后立即出现腰部疼痛，呈持续性剧痛，腰部活动受限，不能挺直，俯、仰、扭转感困难，咳嗽、喷嚏、大小便时可使疼痛加剧。站立时往往需用手扶住腰部，坐位时用双手撑于椅子，以减轻疼痛腰肌扭伤后一侧或两侧当即发生疼痛，有时受伤后半天或隔夜才出现疼痛。检查时局部肌肉紧张、压痛及牵引痛明显，但无淤血现象。 【体格检查】 腰部触诊有“扳机点”或“触发点”。局部肌肉紧张，压痛及叩击痛可阳性，疼痛位于脊柱两侧，棘突间一般无明显压痛。直腿抬高试验可阳性，加强试验阴性。 【辅助检查】 本病的辅助检查方法主要是 X 线检查。急性腰扭伤损伤较轻者，X 线片无异常表现。损伤严重者，X 线表现可见腰椎生理前突消失。棘上和棘间韧带断裂者，侧位片表现棘突间距离增大或合并棘突及关节突骨折，CT 或 MRI 一般无阳性发现。 【诊断与鉴别诊断】 患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动。轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰椎前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。可借助影像学检查排除其他疾病及诊断。 急性腰扭伤应与以下疾病相鉴别： 腰椎间盘突出症 患者除腰痛外伴患肢坐骨神经痛，呈阵发性加剧，直腿抬高试验阳性，加强试验多阳性，棘旁压痛伴患肢放射痛等。CT 或 MRI 可鉴别诊断。 椎体压缩性骨折 该病多见于老年性骨质疏松症患者，常因负重或外伤后出现腰部疼痛及活动受限，直立行走多困难，平卧症状缓解。体格检查腰椎叩击痛明显。X 线片可显示相应椎体高度下降。MRI 检查敏感性更高。 第三腰椎横突综合征 患者多为青壮年男性，腰痛多发于一侧，也可两侧同时发病。腰部疼痛多呈持续性，腰部活动，尤其是弯腰、旋转腰部时疼痛加重，严重时翻身起卧困难，症状重疼痛者可放射至大腿后侧，极少数病例可放射至下腹部。最突出的体征是以 L3 横突尖部为中心的明显压痛，多数患者可合并患侧椎旁肌紧张。 腰椎小关节紊乱 腰椎均有四个后滑膜关节和一个前椎间盘关节。当腰部突然过度前屈并向一侧旋转时，可使关节突关节间隙变大，滑膜进入关节间隙，直腰时将滑膜嵌住，发生急性腰痛。腰椎小关节紊乱一般在改变体位时明显，动作完成后可自行缓解，很少出现持续性的疼痛。局部小关节阻滞可鉴别诊断。 棘间、棘上韧带炎 患者多为青壮年，有慢性腰背痛病史，以酸痛为主。棘上韧带炎多位于腰背部，而棘间韧带炎的位置较低，多位于下腰部。患者弯腰时因牵拉损伤的韧带使疼痛症状明显．伸腰时疼痛明显缓解。局部受压时症状较重。一般活动受限明显。 【治疗原则】 急性腰扭伤的治疗目的是缓解疼痛，改善活动度，恢复腰椎功能，预防复发和避免向慢性转归。本病一般不需要手术。 1．药物治疗 包括：非甾体抗炎药可以缓解疼痛，活血化瘀的中成药内服或中草药外敷、熏洗、浸泡等可以缓解症状。 2．疼痛专科治疗 主要包括疼痛部位局部经皮电刺激、冲击波、神经阻滞或臭氧注射治疗、局部针刀或银质针松解等。 3．手术治疗 极少数病例，经保守治疗无效且反复发作，长期不愈，可考虑手术治疗等。 【康复和预后】 急性腰扭伤多数经保守治疗可以缓解。预防主要为尽可能改善劳动条件，掌握正确的劳动姿势，如扛抬重物时要尽量让胸腰部挺直，髋膝部屈曲，起身应以下肢用力为主，站稳后再迈步，搬提重物时应取半蹲位，使物体尽量贴近身体。加强劳动保护，进行扛、抬、搬、提等重体力劳动时应使用护腰带，以协助稳定腰部脊柱，增强腹压，提高肌肉工作效能。尽量避免弯腰性强迫姿势工作时间过长。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 肋间神经痛
肋间神经痛 【概述】 肋间神经痛是指一个或几个肋间神经支配区域的疼痛。根据病因可分为原发性和继发性两种，临床多见为继发性肋间神经痛，原发性肋间神经痛极少，其病因不明。继发性肋间神经痛根据损害部位分为根性和干性肋间神经痛两类，根性神经痛是病变累及胸部脊神经根，而干性神经痛病变只累及肋间神经。 【病因】 感染性或非感染性炎症 感染性胸神经根炎、胸段脊膜炎、带状疱疹病毒引起的肋间神经炎等。 胸椎病变 胸椎侧弯畸形、胸椎间盘突出症、胸椎骨质增生、强直性脊柱炎、胸椎结核、胸肋关节错位等。 肿瘤 椎管内外原发性或转移性肿瘤，特别是髓外瘤，常因压迫神经根产生肋间神经痛。 创伤 肋骨骨折、胸部手术后、胸椎损伤或手术后等。 胸部软组织损害 肋间软组织的纤维织炎、胸椎周围组织病变刺激、肋间神经周围瘢痕压迫等。 代谢性疾病 糖尿病性周围神经病、骨质疏松等。 物理或化学性损害 乙醇中毒、对神经有害药物直接注射到神经上、意外触电和放射性损伤等。 【临床表现】 疼痛沿肋间神经走行方向，从背部胸椎放射至前胸或腹部，呈半环形带状。疼痛表现为阵发性或持续性针刺样、刀割样或电击样，发作时常伴有病变神经区域肌肉痉挛，深呼吸、咳嗽、打喷嚏时可加重，常有束带感。病变一般为单侧单支。 【体格检查】 病变的肋间神经支配区域皮肤感觉过敏和/或减退，相应节段的胸椎棘突棘间和棘突旁压痛和叩击痛，或诱发放射性电击样疼痛，相应的肋骨下缘压痛。继发性肋间神经痛可同时合并原发疾病的体征。 【辅助检查】 影像学和实验室检查主要用来确诊原发疾病和进行鉴别诊断。X 线检查可以显示胸椎和肋骨的改变，CT 和 MRI 对较小的骨质破坏和椎管内病变有更好的诊断价值，特别适合 X 线片无改变，但根性症状显著的患者。 【诊断与鉴别诊断】 根据疼痛发生在肋间神经分布区域，自胸背部向胸腹部放射性的针刺样或刀割样疼痛，肋间神经分布区域皮肤感觉过敏和/或减退等特征可以诊断。肋间神经痛的致病原因很多，应根据病史、症状、体征、影像学资料和实验室检查进行病因诊断，确定原发病。应与心绞痛、心肌炎、胸膜炎、肝胆胰腺疾病进行鉴别诊断。 【治疗原则】 原发性肋间神经痛主要是对症治疗，而继发性肋间神经痛首先应明确病因诊断，在对病因治疗的同时，进行对症治疗。 药物治疗 根据疼痛程度和疼痛性质，选用或合用非甾体类抗炎药、阿片类药物、抗癫痫类和三环类抗抑郁药物等。 神经阻滞治疗 对于疼痛剧烈或慢性顽固性肋间神经痛患者，采用神经阻滞治疗非常有效。包括痛点阻滞、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滯和胸部硬膜外腔阻滞等。肋间神经阻滞同时也可以作为诊断性阻滞方法，以鉴别脊髓或内脏疾病引起的疼痛。 抻经毁损治疗 对于慢性顽固性肋间神经痛，口服药物效果不佳，神经阻滞效果好但维持时间较短的患者，可采用射频热凝或注射无水乙醇、多柔比星等进行神经毁损治疗。包括肋间神经毁损、胸神经根或背根神经节毁损。 物理治疗 经皮电刺激、激光、红外线、超声波、超短波等均有一定的镇痛效果。 【康复和预后】 本病预后良好，常会复发
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 腰椎间盘源性疼痛
【概述】 腰椎间盘源性疼痛是常见病、多发病，是椎间盘内部病变（如：退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性腰痛，不伴神经根性症状，无神经根压迫和椎体节段不稳的临床体征和放射学证据，可描述为炎性介导的椎间盘源性腰痛。其临床表现无典型特征，主要表现为反复发作性腰痛。 椎间盘早期退行性病变的病理变化主要表现为纤维环内层撕裂和椎间盘炎症肉芽带的产生，这些病理变化称为椎间盘内破裂（IDD），大约 40％的慢性腰痛患者存在 IDD。所以，IDD 是椎间盘源性腰痛的主要发病机制。 【临床表现】 腰椎间盘源性疼痛最重要临床特点是坐的耐受性下降，腰背痛常在坐位时加剧，患者通常只能坐 20 分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。常见的加重因素是劳累后或弯腰时，有些患者在久站后出现腰痛加重，坐位疼痛症状重于站立或行走。据统计，65％的患者也可伴有下肢膝以下非神经根性疼痛。 【体格检查】 常无典型的临床体征，腰椎体格检查多见棘间和棘旁压痛，常伴有腰部肌肉紧张。无下肢神经根阳性体征。 【辅助检查】 常规 X 线检查多呈阴性，有时可见椎间隙稍窄，轻度椎体骨质增生。MRI 的 T2 加权像在病变间盘均显示低信号改变（椎间盘黑盘征），纤维环后方出现高信号区，这被认为是 IDD 的敏感表现。椎间盘造影呈阳性表现，椎间盘造影阳性表现是在椎间盘造影时诱发和/或复制出腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂征象，这是诊断腰椎间盘源性疼痛的可靠手段。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 目前尚无诊断腰椎间盘源性疼痛的金标准，临床满足下列条件可考虑诊断腰椎间盘源性疼痛： （1）腰痛症状反复发作，持续时间>6 个月。 （2）持续腰痛在坐位时加重，没有神经根性症状。 （3）椎间盘造影阳性和/或 MRI 表现典型的病变椎间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。 2．鉴别诊断 腰椎间盘源性疼痛属于非典型腰背痛范畴，应与以下疾病进行鉴别诊断。 （1）腰脊神经后支痛、骶髂关节痛：此两种疾病需通过腰椎小关节和骶髂关节诊断性注射治疗有助于和腰椎间盘源性終痛进行鉴别，必要时可行腰椎间盘造影检查，脊神经后支痛和骶髂关节痛腰椎间盘造影为阴性，常可鉴别。 （2）腰椎特异性病变如腰椎结核、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎等，这些疾病都有明确的病因，结合临床特征及影像学检查可鉴别。 （3）腰椎神经根病变：主要是腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，前者有明显神经根性症状和体征；后者主要表现为间歇性跛行症状，体征常有神经功能障碍的表现；而腰椎间盘源性疼痛以上症状和体征缺如，结合影像学检查可鉴别。 【治疗原则】 腰椎间盘源性疼痛的治疗主要包括保守治疗和微创介入治疗。 1．保守治疗 常规有物理疗法和药物疗法，物理疗法一般采用腰椎牵引和局部理疗。药物疗法一般是服用抗炎镇痛药（对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠等）、消除水肿药物（地奥司明等）、肌松药（替扎尼定、乙哌立松等）和神经营养药（甲钴胺、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片或注射液）。如果经过正规保守治疗 6～8 周效果不佳，可以考虑微创介入治疗。 2．微创介入治疗 常用方法主要包括臭氧溶核术、椎间盘射频热凝术、低温等离子消融术、低能量激光椎间盘修复术等，国内也有使用椎间盘臭氧溶核术联合射频热凝术的方法。 （1）适应证：①腰痛重于下肢痛，坐位时加重。②椎间盘造影阳性。③椎间盘高度>正常 75％。④MRI 显示椎间盘膨出，T2 加权像 MRI 呈现病变间盘“黑盘征”和/或纤维环后方高信号区。⑤保守治疗无效或缓解欠佳。 （2）禁忌证：①严重神经功能障碍者。②非椎间盘源性坐骨神经痛。③严重退行性腰椎间盘疾病合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄者。④椎间盘突出伴钙化、突出物大压迫硬脊膜囊大于 50％者。⑤破裂型和游离型腰椎间盘突出症。⑥合并严重椎体滑脱者。⑦合并重要器官严重疾患、手术有风险者。 【康复及预后】 微创介入治疗后应绝对卧床 24 小时，少部分患者术后 1～2 周会出现症状的反跳，可使用镇痛剂、脱水剂等对症处理。疗效评价依据治疗后的疼痛评分和功能恢复状况。椎间盘源性腰痛，严重影响患者的工作和生活。经过临床有效治疗和康复后，一般预后较好。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 肋软骨炎
【概述】 肋软骨炎是指发生在肋软骨部位慢性非特异性炎症，青年多见，是由肋骨病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病。目前病因不明，可能与劳损、外伤、病毒感染、肋软骨营养不良有关。 【临床表现】 1．症状 病变多位于一侧 2～4 肋软骨处，常局限于胸骨旁，可急慢性发病，病程可持续数周或数月，有时反复出现。疼痛位置表浅，为胸前区持续性钝痛、胀痛、胸部紧缩感，疼痛持续存在、间歇性加重，可向肩、上臂、腋窝处放射，深呼吸、咳嗽及挤压胸壁或活动患侧上肢时加重。 2．体征 病变肋软骨处局限性肿胀、隆起、压痛明显，无皮肤异常，全身状态良好。 【诊断和鉴别诊断】 根据胸前区持续性钝痛、胀痛、肋骨与肋软骨交界处局限性梭形肿胀、隆起、压痛，胸部 X 线片无异常，可明确诊断。症状不典型者应注意与胸壁结核、冠心病心绞痛、老年性肋软骨钙化鉴别。感染性肋软骨炎 X 线片显示局部软组织肿胀及骨质破坏容易鉴别。 【治疗原则】 1．一般治疗 局部热敷、理疗、超短波、中频治疗、中药熏蒸等。 2．药物治疗 口服非甾体类抗炎镇痛药，病毒感染急性期，可用抗病毒药，症状严重者可加用肾上腺皮质激素。 3．局部注射治疗及肋间神经阻滞 局部注射治疗亦有诊断价值。对顽固性疼痛可采用肋间神经阻滞治疗。 4．手术 长期药物治疗疼痛不能缓解，或不能排除恶性肿瘤者，可考虑手术切除。 【康复和预后】 本病预后良好。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 肋横突关节炎
肋横突关节炎 【概述】 肋横突关节炎指因损伤、退行性变导致关节面不对称、关节囊充血、水肿、滑膜嵌顿，及关节周围韧带、神经组织损伤或受刺激面出现的背部、胸肋部疼痛综合征。肋小头关节和肋横突关节均为平面关节，关节囊较松弛，关节滑膜有感觉神经末梢，对痛觉敏感。在关节活动不协调、过度扭转或姿势不良时，关节受力不均，使肋小头关节与肋横突关节关节囊松弛、关节半脱位、关节滑膜嵌夹，诱发肋横突关节炎。 【病因】 胸段关节相对稳定，但退行性变后，减弱了椎体的稳定性。当姿势不当或过度用力急剧扭转体位时，胸椎后关节移位、肋横突关节脱位，造成胸脊神经后支刺激症状，引起慢性胸背部疼痛。 【临床表现】 1．症状 突然扭转身体后，胸、背部出现剧烈疼痛，偶向前胸、腹部放射。患者常处于被动体位，不能平卧，深吸气、咳嗽、久坐、久站或变化体位时疼痛加重。急性期活动受限，慢性期可无活动障碍。患者多有受伤或劳累史。 2．体征 肋横突关节附近、椎旁压痛明显，可向相应节段胸壁放散。椎旁肌肉紧张，可触及痛性索条。 【诊断与鉴别诊断】 根据临床表现、外伤或劳累史，常可明确诊断。应注意排除胸椎间盘突出症、胸椎肿瘤和结核等疾病。 【治疗原则】 1．一般治疗 制动、理疗、针灸、推拿按摩，缓解肌肉痉挛与疼痛。 2．药物治疗 可用非甾体类抗炎镇痛药、糖皮质激素及神经营养药等消除炎症，改善微循环。 3．神经阻滞治疗 可行胸椎旁阻滞、胸椎脊神经后支阻滞。肋横突关节处注射治疗亦其有诊断价值。 4．手法复位、仰卧牵引按压可收到良好效果。 5．中医治疗：内服中药，外敷中药膏。 【康复和预后】 本病预后良好，有复发倾向。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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文章 腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5，L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间盘间隙同时发病患者较少 一、病因与病理生理 椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力，因此极易退变和损伤，腰椎键盘突出与以下因素有关： (一)腰椎间盘退变导致腰椎间盘退变的因素有年龄、力学、生物化学、自身免疫和遗传易感等因素，又因椎间盘仅有少量血液供应，营养依靠软骨终板渗透液，但也甚为有限，所以很早就出现退变，MRI证实，15岁的青少年已发生椎间盘退行性病变，随着年龄增长，纤维环和髓核含水量追件减少，使髓核张力下降，同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，分子量蛋白增加，胶原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘变薄，椎间隙变窄，椎间盘结构松弛，脊柱的稳定性下降。在没有后纵韧带支持的纤维环后侧，这些变化更明显，也是最容易突出的部位。 (二)损伤及慢性积累损伤 椎间盘蜕变后其抗损伤能力减低，反复弯腰、扭转动作最易引起腰椎间盘损伤，损伤与退变互相关联，互为因果，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨g组合，甚至压碎椎间盘，但很少见到单纯纤维环破裂，髓核突出现象。 (三)遗传易感因素腰椎间盘突出症有家族发病的报道, 亦可有IX 型胶原基因变异。有色人种本症发病率较其他种族的发病率明显为低。 (四)妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显, 各种结构相对松弛, 而腰骶部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间盘损害的机会。 (五) 腰骶先天结构异常妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显, 各种结构相对松弛, 而腰骶部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间盘损害的机会。 二、临床分型 腰椎间盘突出症的分型方法较多,从病理变化及CT、MRI的影像学表现,结合术中所见可进行 (一)膨出型纤维环膨出,附着于相邻椎体骺环之间,纤维环呈环状凸起,纤维环完整,由于均匀性膨出至椎管内,可引起硬膜囊或神经根受压的临床表现。 (二)突出型 纤维环部分破裂,仅有一层纤维膜或后纵韧带覆盖,髓核突向椎管,表面高低不平或呈菜花状,可产生明显的临床表现。突出的髓核仅有很薄的外膜约束,切开外膜后髓核自行脱出。该型可进行微创治疗。 (三)脱垂型 纤维环破裂,突出物与母体间盘虽然相连,但从影像学矢状位观察,突出物低于病变间隙上缘。该型原则上应手术治疗。 (四)游离型 纤维环完全破裂,突出物穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带,与母体间盘脱离关系,游离于椎管内。该型为手术适应证。(五)Schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上可以没有症状或仅出现腰痛,而无神经根症状。 临床表现 一、症状 椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力，因此极易退变和损伤，腰椎键盘突出与以下因素有关： (一)腰痛大多数患者先有腰痛,且具有慢性和反复发作的特点,労累后症状加重,休息后症状减轻。产生疼痛的原因主要是突出的髓核剌激分布于纤维环外层及后纵韧带的窦椎神经纤维, 有时亦可影响到臀部。 (二)坐骨神经痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。患者在打喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏,病情较重、病程较长者可出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的机制有:(1 )机械受压学说:机械压迫神经根是引起坐骨神经痛的主要原因,正常的神经根轻度受压时并无疼痛发生,而是受压迫的神经根处于牵张状态,使其静脉回流受阻,继而发生神经根炎症与水肿,导致神经内张力增高,使受损的神经对疼痛的敏感性增高,突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根而引起坐骨神经痛。(2)化学性神经根炎学说:纤维环破裂后,髓核组织从破口実出,沿椎问盘和神经根之间的通道扩散,髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺激,同时大量致痛物质(组胺)的释放,刺激神经根和窦椎神经, 引起此神经支配区的疼病。(3)自身免疫学说:椎间盘髓核组织是人体内最大的无血管封闭结构组织,它与周围循环毫无接触,其营养主要来自软骨终板的弥散作用,故人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外 。 当椎间盘损伤后,髓核突破纤维环或后纵韧带的包围,在修复过程中新生毛细血管长入髓核组织,髓核与机体免疫机制发生密切接触,髓核基质里的蛋自多糖成为抗原,机体因这种持续的抗原刺激而产生免疫反应。 (三)股神经痛高位腰椎间盘突出, L1~L4神经根受累,可引起股神经痛,出现下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛 。 (四)骶神经痛(马尾综合征) 中央型腰椎间盘突出症,号尾神经受压可出现鞍区的感觉异常,会阴部疼痛甚至大、小便功能障碍,男性可出现阳痿,女性出现尿潴留和假性尿失禁。 二、体征 (一)腰椎侧突畸形是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形,具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧,上身向健侧弯曲,腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根;当突出髓核在神经根内侧时, 上身向患侧弯曲,腰推凸向健侧可缓解疼痛。 (二)腰部活动受限 大多数患者都有不同程度的腰部活动受限,其中以前屈受限最明显, 因畏痛而不动。因前屈位时可进一步促使髓核向后移位而增加对受压神经根的牵张 。 急性发作时可出现骶棘肌痉挛, 使腰部固定于强迫体位 。 (三)直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高到60°~70°以上可出现胭窝不适,属于正常表现。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连,使滑动度减少或消失,抬高70°以下即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动背屈患肢踩关节以牵拉坐骨神经, 如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大, 抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛, 称为交叉试验阳性。 (四)神经系统表现 (1)感觉异常:多数患者出现不同程度的感觉异常,如触觉、痛觉减退,麻木等。感觉障碍按受累神经根支配区分布,如 L1~L4神经根受累,影响大腿内侧和膝内侧, L5神经根受累,影响小腿前外侧和足背別内方以用趾和第2趾间; S1神经根受累,影响小腿后侧和足外侧及足底,神经受损初期可出现其支配区皮肤痛觉过敏。( 2 )肌力下降: 受累神经根所支配的肌肉皆可有不同程度的肌力减退, 甚至肌萎缩。L4~L5椎间盘突出症者, 必趾背伸肌力减弱,严重时展骨前肌瘫痪,表现为躁关节背屈无力,出现足下垂。L5~S1椎间盘突出,可见小腿三头肌萎缩或松弛,踩及趾屈力减弱。(3)反射异常:膝腱反射減弱表示高位腰椎间盘突出, L1~L4神经根受压,跟随反射减弱或消失表示 Sl 神经根受压: 如马尾神经受压, 则肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。三、影像学检查 (一)X线平片 单纯 x线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出,片上所见脊柱侧凸, 椎间隙变窄及椎体边缘增生等可提示脊柱有退行性改变, 对诊断腰椎问盘突出症有一定参考价值。 (二)CT CT诊断椎间盘突出,主要是观察椎管不同组织密度的变化,表现为推间盘组织突向椎管内前方压迫硬膜囊或突向前外側压迫神经根,大的椎间盘突出硬膜囊,受压变扁,神经根被突出椎问盘影所覆盖。用水溶性造影剂作脊髓造影与 CT检査结合(CTM),能提高诊断的准确性。CT除观察椎间盘对神经的影响外, 亦可观察到骨性结构及韧带的变化。如腰椎管的容积,关节実退变、内聚、侧隐窝狭窄以及黄韧带肥厚、后纵韧带骨化等。 (三).磁共振成像(MRI) MRI 可全面地观察各腰椎间盘是否存在病变,也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。从 MRI上所表现的信号,大体上分为高、中和低强度。通常在 T1图像条件下,骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度,推体、棘突的松质骨因含骨髓组织,故表现为中等信号,正常椎间盘在 T1 图像上显示为较均匀的低信号, T2图像对椎间盘组织病变显示更明显,在 T2图像上正常椎间盘呈高信号,退变椎间盘呈中等信号,严重退变椎间盘呈低信号,为椎间盘脱水所致。 由于 T2图像脑脊液信号强而发亮,椎间盘突出压迫硬膜囊显示更加清楚。 (四)电生理检査(肌电图) 通过神经传导速度及诱发电位,可协助确定神经损害的范围及程度,也可用来观察治疗效果。 腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断 一、诊断 典型腰椎间盘突出患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应阶段有椎体退行性表现即可做出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状的病损部位的诊断。如有CT、MRI表现而无临床表现、不应诊断本病。 二、鉴别诊断 由于腰椎间盘突出症与一些可引起腰痛、腿痛的其他疾病极易混淆，因此鉴别诊断既重要又复杂。 （1）腰椎结核 腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。 （2）马尾神经瘤 以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。 （3）椎弓峡部裂和脊柱滑脱 腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4～5，椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。 （4）强直性脊柱炎 中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。 （5）梨状肌综合征 患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。 腰椎间盘突出症的治疗 一、保守疗法（非手术疗法）腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。 （一）限期绝对卧床初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。 （二）骨盆牵引采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（三）传统中医治疗理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。 (四)糖皮质激素硬膜外注射 将低浓度利多卡因和少量糖皮质激素混合液通过骶裂孔或棘突间隙或患侧关节突内缘注入硬膜外腔。糖皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。利多卡因可以阻断疼痛传导通路，减轻疼痛，缓解肌肉痉挛。通常用0.25%利多卡因20~30ml加复方倍他米松2.5ml，进行硬膜外缓慢注射，每7~10天一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。注射次数不宜过多，否则会造成硬膜外粘连，也不要无根据任意加入其他药物共同注射，以免产生不良反应。 （五）腰围固定保护和腰背肌锻炼腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。 二、手术治疗（1）手术适应证 ①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。 （2）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。
潘明晖
副主任医师
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文章 肩胛肋骨综合征
概述 肩胛肋骨综合征是由于上肢和躯干长期的不协调运动或肩部外伤，使肩胛骨内、上缘的肌肉与相邻骨膜受损，出现肩胛骨内缘与脊柱后正中线之间区域的反复疼痛、并向颈后部和同侧上肢尺侧放射的疼痛综合征。多与肩关节长期而频繁的活动、过度负重、肩部重力撞击、不良姿势如长期伏案、久坐或上臂经常外展工作，肩胛骨和胸廓之间滑膜反复活动导致炎性渗出、增生、粘连等因素有关。发病时主要涉及 1 根神经-肩胛背神经（支配肩胛提肌和菱形肌)，2 块肌肉-肩胛提肌和菱形肌，2 个滑囊-肩胛骨下滑囊和前锯肌下滑囊（肩胛骨下角）。疼痛以肩胛骨脊柱缘-肩胛骨下滑囊处为诱发点，炎性反应可以影响到周围组织。波及肩胛提肌时，则可出现颈肩部放射疼痛；波及菱形肌，则出现相应节段的脊柱棘突旁放射痛；波及前锯肌下滑囊时，可出现肩胛骨下角部位的放射痛。由于肩胛提肌受颈 2～5 神经支配，大、小菱形肌受颈 4～6 神经支配，当相应神经慢性损伤或在其行程中受到卡压，也可导致肩胛肋骨综合征，出现肩胛背部肌肉痉挛疼痛。 临床表现 本病好发于中年人，且与天气变化无明显相关，主要表现为肩胛骨内缘和脊柱后正中线区域反复发作的疼痛，并可放射至向颈后部和同侧上肢尺侧，疼痛程度可随病程发展而逐步增加。 体格检查 患肩外观多无异常，站立或坐位双臂交叉，双手搭在对侧肩上，使肩胛骨向外滑动，肩胛脊柱间隙暴露时，在胸 3～4 平面、后正中线旁开 7～8cm 肋骨上，以及肩胛内、上侧缘肌肉附着处易于发现压痛点，甚或扪及条索状硬结。严重时，患侧上肢向前搭肩、后伸动作受限。 辅助检查 X 线、CT 及 MRI：肩胛骨和肩关节无异常发现。 诊断与鉴别诊断 诊断要点：好发于中年人；表现为肩胛骨内缘与脊柱后正中线之间反复发作的疼痛，可放射至上肢尺侧；疼痛区域有多个压痛点，可伴随患侧上肢前伸或后伸轻度受限；X 线没有异常发现。 肩胛肋骨综合征应与以下疾病相鉴别： 肩胛提肌损伤。 颈肩部肌纤维织炎 颈部僵直，无上肢放射痛，压痛点广泛且不固定，无神经系统体征。 肩关节脱位 患者存在“方肩”畸形，且 X 线检查表现为肩关节脱位征象。 胸椎结核 常伴随全身表现如发热、盗汗、乏力和贫血等；胸椎 X 线、CT 及 MRI 征象包括骨质破坏、椎体畸形、椎旁脓肿等。 颈椎病和肩周炎 因其疼痛范围上及颈项、枕部，下及肩背、上肢，在临床上极易被误诊为颈椎病或肩周炎，X 线检查或颈椎 MRI 检查有助于鉴别，肩周炎患者常有肩关节功能障碍或肩部肌肉萎缩和广泛压痛；神经根型颈椎病患者还有颈部僵直、神经系统体征持续存在，神经牵拉试验阳性等表现。 心绞痛 肩胛肋骨综合征患者当压痛点在提肩胛肌止点处时，疼痛可向同侧上肢、颈后、背下方及前胸部（或沿第 4、第 5 肋间部）放射，此时可误诊为心绞痛，后者通过血清心肌酶谱、心电图检查、冠脉造影可辅助诊断，抗心绞痛常规治疗有效。 治疗原则 治疗肩胛肋骨综合征的目的是缓解疼痛，尽快恢复功能。急性期制动为主，后期主张积极功能锻炼，并纠正不良姿势。 药物治疗包括 肌肉松弛剂、非甾体抗炎药：如疼痛明显影响睡眠时可考虑使用镇静安定剂睡前服。 神经阻滞治疗 包括局部痛点和/或肩胛下滑囊阻滞、肩胛背神经阻滞或医用臭氧气（水）注射，选择性颈神经根阻滞，脉冲射频治疗等。 小针刀治疗。 推拿、按摩、针灸、物理治疗。 手术治疗 仅限于非手术治疗无效者。 康复和预后 本病急性期建议多休息，并注意纠正不良姿势；发病早期推荐神经阻滞疗法以消除炎症渗出；后期可考虑小针刀松解治疗，目的是解除痉挛粘连；采用中西医结合疗法，效果更好。
潘明晖
副主任医师
东港市中心医院
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潘明晖
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潘明晖
副主任医师
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