AUA / ASRM指南男性不育症（3）-京东健康

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AUA / ASRM指南男性不育症（3）

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胡奕卿

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12.对于原发性不育、无精子症或严重少精症（<500 万精子/mL）、FSH 升高或睾丸萎缩或推测精子生成障碍为无精子症病因的男性，建议进行核型和 Y 染色体微缺失分析。（专家意见）

13.临床医生应建议对有输精管发育不全或特发性梗阻性无精子症的男性进行囊性纤维化跨膜传导调节因子(CFTR )突变载体检测(包括评估 5T 等位基因)。(专家意见)

14.对于携带 CFTR 突变的男性，应建议对女性伴侣进行基因评估。(专家意见)

15.在对不育夫妇进行初步评估时，不建议进行精子 DNA 碎片率分析。(中度推荐；证据等级： C 级)

16.应进一步评估 SA(> 100 万/mL )上圆形细胞增多的男性，以区分白细胞(脓精)和生殖细胞。(专家意见)

17.应评估脓精症患者是否存在感染。(临床原则)

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（一）甲状腺素和游离甲状腺素测定甲状腺素（thyroxine) 是含有四碘的甲状腺原氨酸，即3, 5, 3', 5'-甲状腺素（3, 5, 3', 5'-tet-raiodothyronine, T. ) .T. 以与蛋白质结合的结合型甲状腺素和游离的游离型甲状腺素（free thy- roxine, FT. ) 的形式存在，T. 与 FT, 之和为总T (TT, ) .生理情况下，99. 5%的T, 与血清甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-binding globulin, TBG) 结合，而FT, 含量极少。T, 不能进入外周组织细胞，只有转变为FT, 后才能进入组织细胞发挥其生理作用，故FT, 较T, 更有价值。 TT, 、FT, 测定的适应证：①疑为原发性甲状腺功能亢进症（甲亢） (hyperthyroidism) 或甲状腺功能减退症（甲减） (hypothyroidism) , 作为 TSH分析的补充。②甲亢治疗开始时（在治疗几周或几月后，TSH分泌受到抑制）。③疑为继发性甲亢。④T, 治疗后的好转。⑤在T, 治疗中的随访控制。【参考值】 TT, : 65~155nmol/L. FT: 10. 3~25. 7pmol/L.80

胡奕卿

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①干扰素可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。 ②核苷类似物仅用于乙型肝炎的治疗，这些药物可分为两类：即核苷类似物和核苷酸类似物，前者包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等；后者包括阿德福韦酯、特诺福韦等。核苷（酸）类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。治疗过程中应定期监测和随访：①生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；②病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次 HBsAg、HBeAg、抗HBe和 HBV DNA; ③根据病情需要，检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。

胡奕卿

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ARB: 作用机制是阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB 可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险, 降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿.ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动.不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平。双侧肾动脉狭窄，妊娠妇女，高钾血症者禁用。

胡奕卿

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ACEI: 作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素II的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用.ACEI 降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加 ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB.其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。

胡奕卿

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胡奕卿

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31.对于精液缺乏的男性，可以根据病人的情况和临床医生的经验选择手术取精或诱导射精，包括拟交感神经、振动刺激和电射精。(专家意见) 32.与逆行射精(RE )相关的不育症可采用拟交感神经药和尿液碱化联合或不联合导尿、诱导射精或手术取精进行治疗。(专家意见) 33.输精管结扎术后希望受孕的夫妇应被告知，手术重建、手术取精或重建和取精同时进行冷冻保存是可行的选择。(中度推荐；证据等级：丙级) 34.临床医生应该建议患有输精管或附睾梗阻性无精子症的男性，显微外科重建术可以成功地将精子送回射精管。(专家意见) 35.对于无精子症和射精管梗阻(EDO )的不育男性，临床医生可考虑经尿道射精管切除术(TURED )或手术取精。(专家意见)

胡奕卿

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淋病的诊断根据病史、临床表现及实验室检查可作出诊断。常用的实验室检查方法有：（1) 分泌物涂片检查取尿道口或宫颈管脓性分泌物涂片行革兰染色，急性期可见中性粒细胞内有革兰阴性双球菌，可作为筛查手段。（2) 分泌物淋球菌培养宫颈管分泌物淋菌培养是诊断淋病的“金标准”。对疑有淋菌性盆腔炎并盆腔积液者，可行阴道后穹隆穿刺，取穿刺液作涂片检查及培养。（3) 血淋球菌培养对播散性淋球菌感染可做淋球菌血培养。淋病的治疗（1) 治疗原则及时，规律，足量，规范用药（2) 病原治疗首选头孢曲松，肌肉注射或静脉注射。妊娠期淋病禁用氟喹诺酮和四环素类药物。（3) 合并衣原体或支原体 20%~40%淋病合并衣原体或支原体感染，应加用多西环素或阿奇霉素。（4) 性伴侣应同时治疗

胡奕卿

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（1) 传梁源 HIV感染者和患者是本病的唯一传染源。无症状而血清 HIV 抗体阳性的 HIV 感染者是具有重要意义的传染源。血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者也是重要的传染源。（2) 传播途径目前公认的传染途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。 ①性接触 HIV存在于血液、精液、阴道分泌物中，唾液、眼泪、乳汁等体液也含有 HIV.性接触传播是主要的传播途径，包括同性、异性和双性性接触。性接触摩擦所致细微破损即可侵人机体致病。与发病有关的因素包括性伴数量、性伴感染阶段、性交方式、性交保护措施等。 ②血液接触公用针具静脉吸毒，输入被 HIV 污染的血液制品、介入性医疗操作等均可受感染。 ③母婴传播感染 HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道、哺乳等传给婴儿。 ④其他接收 HIV 感染者的器官移植、人工授精、污染的器械、医务人员的职业暴露等。无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。（3) 易感人群人群普遍易感，15~49岁发病者占80%.高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。（4) 流行状况该病在全球范围广泛传播。我国感染者和病人人数逐年增加。

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治疗目前抗反转录病毒治疗的药物分为6类（1) 核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs) 选择性抑制 HIV 反转录酶，掺入正在延长的 DNA链中，抑制HIV 复制。常用药物有齐多夫定、去羟肌苷、拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、替诺福韦酯等。（2) 非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs) 主要作用于反转录酶某位点使其失去活性。常用药物有奈韦拉平、依非韦伦等。（3) 蛋白酶抑制剂（PIs) 抑制蛋白酶，阻断 HIV 复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。主要药物有利托那韦、茚地那韦、洛匹那韦等。（4) 整合酶抑制剂如拉替拉韦等。（5) 融合抑制剂（FIs) 国内少用。（6) CCR5抑制剂（FIs) 国内少用。鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前多主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗（HAART) , 常组成以2NRTIs为骨架的联合 NNRTI或PI方案。

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诊断 HIV 感染／AIDS的诊断：①流行病学史：不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV检测的血液或血液制品、抗HIV 阳性者所生子女、职业暴露等；②临床表现：各期临床表现如上表；③实验室检查：HIV-1/HIV-2 抗体检测是诊断 HIV 感染的金标准；抗体初筛检测结果需要经蛋白印迹检验确认。（1) 急性期诊断标准患者近期有流行病学史＋临床表现＋HIV 抗体由阴转阳，即可诊断；或仅有实验室检查 HIV 抗体由阴转阳，即可诊断。（2) 无症状期诊断标准有流行病学史＋HIV 抗体阳性；或仅有实验室 HIV 抗体阳性，即可诊断。（3) 艾滋病期诊断标准有流行病学史＋HIV 抗体阳性＋以下任何一项，即可诊断艾滋病。 ①原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温＞38℃ ; ②慢性腹泻 1个月以上，次数》3次／日； ③6个月内体重下降10%以上；④反复发作的口腔白色念珠菌感染； ⑤反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染；⑥肺孢子虫肺炎； ⑦反复发生的细菌性肺炎；⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病；⑨深部真菌感染； ⑩中枢神经系统病变；①中青年出现痴呆；⑫活动性巨细胞病毒感染；⑬弓形虫脑病； ⑭青霉菌感染；⑮反复发生的败血症；⑯皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV 抗体阳性，虽无上述表现或症状，但 CD4*T细胞数《200/mm, 也可诊断为艾滋病。

胡奕卿

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本文作者

胡奕卿

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全科

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龟头炎(1例) 高脂血症(1例) 早泄(1例)

专业擅长：医师，南昌大学第一附属医院三年培训经历，擅长常见病多发病的诊断治疗和慢性病的长期管理。

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