破伤风梭状芽胞杆菌

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住院医师刘行
刘行,住院医师,驻马店市中心医院,普通外科
一、破伤风梭状芽胞杆菌
       破伤风梭状芽胞杆菌是破伤风的病原菌,菌体细长,大小为(0.5-l.7)um×(2.l-l8.l)um,革兰染色阳性,有周鞭毛、无荚膜。芽孢呈正圆形,直径大于菌体,位于菌体顶端,细菌呈鼓槌状。破伤风梭状芽胞杆菌严格厌氧。在血平板上,37℃培养48h后始见薄膜状爬行生长物,伴β溶血。不发酵糖类,不分解蛋白质。芽孢在l00℃持续lh可被完全破坏,在干燥的土壤和尘埃中可存活数年。破伤风梭状芽胞杆菌经由皮肤或黏膜破口侵入人体引起破伤风,尽管有报告表明破伤风的潜伏期从受伤后的ld到数月不等,但大多数病例都发生在感染后的3-2ld,中位时间是7d。其感染的重要条件是伤口形成厌氧微环境:伤口窄而深(如刺伤),且伴有泥土或异物污染;大面积创伤、烧伤、坏死组 织多,局部组织缺血同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。
         破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素,一种是对氧敏感的破伤风溶血毒素(tetanolysin),另一种为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin),后者是引起破伤风的主要致病物质。破伤风痉挛毒素属于神经毒素(neurotoxin),毒性极强,小鼠腹腔注射的半数致死量(LD50)为0.0l5ng,对人的致死量小于lug。该毒素为蛋白质,在细菌溶解时释放,不耐热,65℃30min即可破坏;亦可被肠道中存在的蛋白酶所破坏。该毒素对脊髓前角细胞和脑干神经细胞有高度的亲和力,引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛,重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭。重症患者在无医疗干预的情况下,尤其是老年人和婴幼儿,病死率接近l00%;即使经过积极的综合治疗,病死率在全球范围仍为30%-50%。
        破伤风患者采用伤口直接涂片镜检和病菌分离培养的检查阳性率很低,故一般不进行此项检查。临床上主要是根据典型的症状和病史作出诊断。
二、外伤后破伤风预防处置的基本流程
外伤后进行伤口处置和合理使用破伤风免疫制剂对预防破伤风感染至关重要。外伤后伤口处置按照外科诊疗常规要求,破伤风疫苗和被动免疫制剂使用基本流程如下:
(1)根据伤口的情况进行分类
        在接诊外伤患者时,应获取患者完整病史,包括受伤的环境和受伤的过程,对伤口进行分类:
1.清洁伤口:位于身体细菌定植较少的区域伤口;在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。
2.不洁伤口:位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)的伤口;超过6h未处理的简单伤口。
3.污染伤口:被污物、有机泥土(如沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液(如动物或人咬伤)污染的伤口;已经感染的伤口;含有坏死组织的伤口(如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等)。
(2)判断患者的免疫功能是否正常
      仔细询问影响患者免疫功能的既往病史、用药史,判断患者免疫功能状态,根据患者的免疫状态给予患者适宜的预防方法,后文详述免疫功能受损人群外伤后破伤风的预防推荐。
   三、 破伤风的被动免疫
      破伤风的被动免疫主要指将外源性抗体如HTIG或F(ab')2/TAT注入体内,使机体立即获得免疫力,用于破伤风的短期应急预防。其特点是产生效应快,但有效保护时间较短:F(ab')2/TAT保护时间一般只有10d,而HTIG也只有28d。F(ab')与TAT相比,发生过敏反应的概率低、安全性高。既往未全程接种破伤风疫苗(全程接种为至少 注射过3剂TTCV)的患者和接种史不明确的患者,如果出现不洁伤口或污染伤口,应肌注HTIG进行被动免疫。HTIG难以获得时,应当优先选择F(ab')2,其次选择TAT。HTIG用量为250~500IU/次,单次注射,接种部位为大肌肉处(如臀部),接种方式为肌内注射。F(ab')2/TAT用量为1500~3000IU/次,接种部位为大肌肉处(如臀部),接种方式为肌内注射。因F(ab')2/TAT作用维持时间仅有10d,对伤口污染严重的患者,应考虑F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前应将1500IUF(ab')2/TAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验,皮内试验阴性方可肌内注射。注射F(ab')2/TAT后,应当观察至少30min。如果皮内试验阳性,应当改用HTIG。
如果患者应当进行破伤风被动免疫,但无接种HTIG条件且F(ab')2/TAT皮内试验阳性时,可采用 F(ab')2/TAT脱敏注射:将F(ab')2/TAT稀释10倍,分小量数次作皮下注射,每次注射后观察 30min。第1次注射10倍稀释的F(ab')2/TAT0.2ml,观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时,30min后即注射第2次0.4ml,如仍无反应则30min后注射第3次0.8ml,如仍无反应即将安部中未稀释的F(ab')2/ TAT全量作肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者,应将第1次注射量和以后的递增量适当减少,分多次注射,以免发生剧烈反应。患者最后一次注射F(ab')2/TAT后,应观察>30min。
四、破伤风的主动免疫
        破伤风的主动免疫,指将TTCV接种于人体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢,一般注射约2周后抗体才达到保护 性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种3剂才能获得足够高且持久的抗体水平,全程免疫后的保护作用可达5~10年。
对于未全程接种疫苗或接种史不明确的外伤患者,应尽快完成疫苗的全程接种,以便获得长期保护。>6岁儿童及成年人的TTCV全程接种程序见表1。接种部位为上臂外侧三角肌,接种方式为肌内注射,或按照说明书接种。<6岁的婴幼儿及儿童,按照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序进行TTCV接种,见表2。在使用静脉注射用丙种球蛋白的当日或28d后可进行主动免疫。
 
 
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