AUA / ASRM指南：男性不育症（7）
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胡奕卿
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36.男性不育可通过 ART 治疗。(专家意见)
37.多次 SA 检查提示总活动精子数低的不孕夫妇 IUI 成功率会降低，临床医生可以建议接受 ART (IVF/ICSI )治疗。(专家意见)
38.应评估表现为低促性腺激素性性腺功能减退(HH )的患者，以确定病因，并根据诊断进行治疗。(临床原则专家意见)
39.临床医生可使用芳香酶抑制剂(AIs )、人绒毛膜促性腺激素(hCG )、选择性雌激素受体调节剂(SERMs )或其组合用于血清睾酮水平低的不育男性。(有条件推荐；证据等级： C 级)
40.对于当前或未来有意生育的男性，不应开睾酮单一疗法处方。(临床原理)
41.对于高催乳素血症的不育男性，应评估其病因并进行相应治疗。(专家意见)
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（一）甲状腺素和游离甲状腺素测定 甲状腺素（thyroxine) 是含有四碘的甲状腺原氨酸，即3, 5, 3', 5'-甲状腺素（3, 5, 3', 5'-tet-raiodothyronine, T. ) .T. 以与蛋白质结合的结合型甲状腺素和游离的游离型甲状腺素（free thy- roxine, FT. ) 的形式存在，T. 与 FT, 之和为总T (TT, ) .生理情况下，99. 5%的T, 与血清甲状腺 素结合球蛋白（thyroxine-binding globulin, TBG) 结合，而FT, 含量极少。T, 不能进入外周组织细 胞，只有转变为FT, 后才能进入组织细胞发挥其生理作用，故FT, 较T, 更有价值。 TT, 、FT, 测定的适应证：①疑为原发性甲状腺功能亢进症（甲亢） (hyperthyroidism) 或甲状腺功能减退症（甲减） (hypothyroidism) , 作为 TSH分析的补充。②甲亢治疗开始时（在治疗几周或几月 后，TSH分泌受到抑制）。③疑为继发性甲亢。④T, 治疗后的好转。⑤在T, 治疗中的随访控制。 【参考值】 TT, : 65~155nmol/L. FT: 10. 3~25. 7pmol/L.80
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ARB: 作用机制是阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB 可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外 周动脉病）的患者心血管并发症的发生率 和高血压患者心血管事件风险, 降低糖尿病 或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿.ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖 尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动.不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平。双侧肾动脉狭窄，妊娠妇女，高钾血症者禁用。
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（1) 传梁源 HIV感染者和患者是本病的唯一传染源。无症状而血清 HIV 抗体阳性的 HIV 感染者是具有重要意义的传染源。血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者也是重要的传染源。 （2) 传播途径 目前公认的传染途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。 ①性接触 HIV存在于血液、精液、阴道分泌物中，唾液、眼泪、乳汁等体液也含有 HIV.性接触传播是 主要的传播途径，包括同性、异性和双性性接触。性接触摩擦所致细微破损即可侵人机体致病。与发 病有关的因素包括性伴数量、性伴感染阶段、性交方式、性交保护措施等。 ②血液接触 公用针具静脉吸毒，输入被 HIV 污染的血液制品、介入性医疗操作等均可受感染。 ③母婴传播 感染 HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道、哺乳等传给婴儿。 ④其他 接收 HIV 感染者的器官移植、人工授精、污染的器械、医务人员的职业暴露等。无证据表 明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。 （3) 易感人群 人群普遍易感，15~49岁发病者占80%.高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。 （4) 流行状况 该病在全球范围广泛传播。我国感染者和病人人数逐年增加。
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治疗 目前抗反转录病毒治疗的药物分为6类 （1) 核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs) 选择性抑制 HIV 反转录酶，掺入正在延长的 DNA链中，抑制HIV 复制。常用药物有齐多夫定、去羟肌苷、拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、替诺福韦酯等。 （2) 非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs) 主要作用于反转录酶某位点使其失去活性。常用药物有奈韦拉平、依非韦伦等。 （3) 蛋白酶抑制剂（PIs) 抑制蛋白酶，阻断 HIV 复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。主要药物有利托那韦、茚地那韦、洛匹那韦等。 （4) 整合酶抑制剂 如拉替拉韦等。 （5) 融合抑制剂（FIs) 国内少用。 （6) CCR5抑制剂（FIs) 国内少用。 鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前多主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗（HAART) , 常组成以2NRTIs为骨架的联合 NNRTI或PI方案。
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诊断 HIV 感染／AIDS的诊断：①流行病学史：不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV检测的血液或血液制品、抗HIV 阳性者所生子女、职业暴露等；②临床表现：各期临床表现如上表；③实验室检 查：HIV-1/HIV-2 抗体检测是诊断 HIV 感染的金标准；抗体初筛检测结果需要经蛋白印迹检验确认。 （1) 急性期诊断标准 患者近期有流行病学史＋临床表现＋HIV 抗体由阴转阳，即可诊断；或仅有实 验室检查 HIV 抗体由阴转阳，即可诊断。 （2) 无症状期诊断标准 有流行病学史＋HIV 抗体阳性；或仅有实验室 HIV 抗体阳性，即可诊断。 （3) 艾滋病期诊断标准 有流行病学史＋HIV 抗体阳性＋以下任何一项，即可诊断艾滋病。 ①原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温＞38℃ ; ②慢性腹泻 1个月以上，次数》3次／日； ③6个月内体重下降10%以上；④反复发作的口腔白色念珠菌感染； ⑤反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染；⑥肺孢子虫肺炎； ⑦反复发生的细菌性肺炎；⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病；⑨深部真菌感染； ⑩中枢神经系统病变；①中青年出现痴呆；⑫活动性巨细胞病毒感染；⑬弓形虫脑病； ⑭青霉菌感染；⑮反复发生的败血症；⑯皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV 抗体阳性，虽无上述表现或症状，但 CD4*T细胞数《200/mm, 也可诊断为艾滋病。
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