高血压是心力衰竭和心血管疾病的主要危险因素,可以从儿童期一直延续到成年期,并与心脏和血管不良变化有关。儿童和青少年高血压的早期诊断和治疗对于预防早发心血管疾病至关重要,尤其是对于高危人群,包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、早产儿、慢性肾脏疾病、糖尿病、先天性心脏病以及接受过器官移植的儿童。下文对儿童高血压患者的治疗方法进行了总结,参考了美国儿科学会(AAP)指南和欧洲高血压学会(ESH)指南。
表. APP和ESH指南对儿童高血压的定义
儿童高血压的治疗
AAP指南推荐的治疗目标比美国早期指南和欧洲指南更为严格。AAP指南建议 青少年收缩压和舒张压目标应低于第90百分位数或小于130/80mmHg。对于有心血管疾病风险的特殊人群,如糖尿病或慢性肾脏病患者,治疗目标应更严格。
生活方式改变
无论单独改变生活方式或与药物治疗相结合,生活方式的改变都有重大作用,并可作为青少年血压正常高值和1期高血压的一线治疗策略。 DASH饮食是一种循证饮食干预手段,可改善儿童青少年的血压。对于超重或肥胖的患者,应采取适当的减肥策略,包括使用现有的多学科儿科肥胖管理模式等。应该鼓励患儿定期进行中等到高强度的活动,限制久坐和看屏幕的时间。
药物治疗
药物治疗通常适用于那些尽管进行了生活方式调整但血压仍然高,有症状性高血压,2期高血压或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的高血压患者。众多研究表明,降压药可以有效降低儿童青少年的血压,但是目前还没有在这类人群中进行以心血管疾病作为结局的不同降压药的头对头比较试验;而且大多数试验都是短期的。 非常需要对青少年降压治疗进行长期试验(1-3年),并采用合适的替代终点和安全终点。
一线药物通常包括 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、长效钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂是有效的辅助用药,可增强ACEI和ARB的疗效。目前,降压药的使用频率似乎并不理想,且与现有指南不一致。
美国一项大型回顾性队列研究发现,2813例持续性高血压儿童患者中,5.6%的患者在确诊后一年内开始服用降压药物,ACEI和ARB是最常用的降压药,占处方降压药的35%。如上所述,目前尚无儿童青少年人群降压治疗的长期安全性研究。在一项对117名6-17岁服用缬沙坦的患者进行的为期78周的随访研究中,不良事件很常见,且慢性肾病患者的不良事件(85%)比无慢性肾病患者的不良事件(73%)更多,大多数不良事件都很轻微(51%)。
目前,在具体临床情况下,降压药通常是根据临床医生的偏好和患者满意度来选择的。在缺乏头对头比较试验的情况下,人们探索了评估药物疗效的新策略,包括使用n-of-1试验设计。例如,Samuel等在儿童患者中试验了三种不同的降压药( 赖诺普利、氨氯地平和氢氯噻嗪),试验中间穿插进行ABPM(动态血压监测)评估。在32名患者中,50%的患者首选赖诺普利。 氢氯噻嗪的不可接受副作用发生率最高(发生在24%服用该药的患者中)。
这种n-of-1试验设计在临床上是适用的,在缺乏头对头比较和长期数据的情况下,可能会促进个体化的治疗方法,特定的患者群体会有特定的用药选择,例如,患有慢性肾脏疾病和蛋白尿的患者使用ACEI或ARB作为一线治疗。
研究空白
在过去的十年中,对儿童和青少年高血压患者的评估和诊疗有了关键性的进展。然而,评价儿童青少年的风险因素或治疗策略是特别困难的,因为心血管硬终点通常不会在儿童和青少年时期表现出来。因此,研究人员要么使用心血管疾病的替代终点,要么进行具有挑战性的长期试验,直到患者到成年。关于心脏和血管(PWV、cIMT和内皮功能)靶器官损伤的认知不断扩大,应不断探索将这些指标作为替代标志物的潜力。
目前仍存在一些关键的研究空白。 没有数据表明儿童或青少年时期的特异性血压安全值,即超过该值,成年后不良心血管结局的风险会增加。ABPM在儿童高血压的诊断中仍然是非常有价值,家庭血压监测可作为一个有价值的辅助工具,在动态环境中进行准确和重复的血压测量,显示出巨大的前景。随着动态血压监测设备市场的不断扩大,需要持续进行验证研究,尤其是针对儿科人群的验证研究。家庭血压监测仪的实用性对于儿童和青少年来说仍然是一个有希望但研究不足的领域。解决儿童高血压动态评估中的关键研究空白将持续是一个优先事项,特别是COVID-19疫情之下。
需要更严格的全球性数据来评估不同年龄段儿童高血压的患病率。各种已公布的儿童高血压定义可能会导致不同类型高血压的患病率发生很大变化,例如AAP指南中的阈值普遍较低。由于定义的改变导致高血压人数的增加,对临床和经济的影响还有待观察。修订后的定义对超声心动图、超声检查和ABPM等检查手段的使用,以及对降压药治疗的影响还需要进一步研究。
在高血压的治疗方面还存在许多研究空白。例如,儿童和青少年中生活方式改变(如饮食和体育活动干预)对血压的影响研究不足。儿童高血压药物治疗的头对头临床试验和长期安全性研究仍然缺乏。此外,儿童和青少年开始药物治疗的时机和指征也没有强有力的证据基础。
参考文献:
Lancet Child Adolesc Health. 2021; S2352-4642(20)30344-8.
京东健康互联网医院医学中心
作者:李延龙,北京协和医学院硕士,专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

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