陈旧性胸腰椎骨折的前后路联合矫形手术

对于严重的后凸畸形,尤其是角度>90°的畸形及后凸并严重侧凸的病例,畸形局部由多个畸形节段组成,为达到神经彻底减压及畸形矫正,常需切除 1~2 个畸形节段,后路脊柱节段切除矫形术式在单一后方人路的前提下完成了脊髓前方多节段的截骨矫形,避免了前后路联合手术造成的二次创伤,但手术要求高,风险大。有学者采用此法治疗中重度后凸成角畸形,术前平均后凸角度为 89.7°,术后平均为 26.2°,矫正率为 71.8%;平均手术时间 6 小时,平均出血量 2710mL。有国外报道平均出血量可达 7000mL。

前后路联合矫形手术

前后路联合矫形手术式的方法是首先进行前路椎间隙松解、椎管减压,再进行后路小切口松解(必须包括棘突间、椎板间及伤椎上下小关节间和神经根管),最后进行前路撑开矫形植骨融合内固定术。

适应证:前后路联合手术适用于不同程度的后凸畸形,尤其是后凸>45°或再次手术的病例。

优点:前后路脊柱松解彻底,直视下操作相对安全简单,出血少,对脊髓神经组织干扰小,可显著矫正不同程度的后凸畸形;通过前方有效伸展脊柱,达到脊柱矫形椎管减压目的,而不会出现单纯后方压缩而造成的脊髓堆积、皱褶。其缺点是前后同时人路,需 2 个手术切口,手术创伤大、时间长。陈仲强等行前后路手术治疗后凸畸形患者,平均手术时间 5 小时,平均出血量为 1500mL。

总之,后凸畸形矫形的原理是后方短缩和或前方结构撑开,在矫形中避免过度的脊柱短缩或椎管延长,防止脊髓神经受损。在临床实践中,要根据患者的临床症状、手术耐受程度、畸形的程度等选择最合适的治疗方案。我们的体会:①对于后凸角度不大(<40°)和(或)后凸为非僵硬性后凸的患者,尤其后凸顶椎为 Li~2 节段病例,适宜选择单纯前路手术。对于后凸顶椎为 T1、T2 的患者,选择后路矫形术可避免干扰胸腔,降低术后肺部并发症的发生。②对于后凸角度较大的患者(>40°且<60°),单纯后路手术操作技术要求较高,手术时间长,出血量往往较大,此时选择前后路(小切口松解)联合手术,前路短节段融合固定,只要技术应用得当,不仅操作简单,而且创伤小,手术风险低,能达到理想的矫形效果。③对于僵硬性且后凸角度大的患者,应列为高危手术,发生并发症的风险较大,后凸角度越大,手术风险越高,矫形效果也相对欠佳。此类手术需详尽的术前计划,尽量选择前后路联合手术松解、后路长节段内固定。前路显露困难病例,则必须选择后路全脊柱截骨矫形内固定术式。

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