新生儿脑病，都有哪些可能病因？

新生儿脑病是一种异质性疾病，是出生后几天内各种疾病损害中枢神经系统(CNS)功能所引起。可以是短暂性的，也可以表现为永久性脑功能障碍。产妇病史、分娩和围产期过程以及体格检查可以提供新生儿脑病的病因线索。临床表现可有喂养不佳、呼吸功能不全、癫痫发作等；体格检查可涉及意识水平、肌张力、反射、自主神经不稳定和癫痫发作。所有患有脑病的新生儿都应进行感染、急性脑损伤和癫痫发作的评估。这包括实验室检查、脑成像和脑电图(EEG)。

 

新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿脑病的最常见病因。由于HIE的定义和HIE人群研究的纳入标准不同，发病率一直难以界定。据估计，HIE发病率约为1.5例/1000足月儿，占新生儿脑病病例的15%-35%。检查新生儿HIE危险因素的研究表明，除了明确的事件外，其他间接的产时因素也可能与HIE有关，包括胎心监护异常、胎膜破裂时间过长、脐带过紧、肩难产等。

 

目前，唯一被证实对HIE有疗效的疗法是 治疗性低温。多项试验表明，如果在出生后6小时内开始进行全身和头部降温，可以改善新生儿的结局，具有安全性和有效性。据推测，降温可减少继发性损伤和炎症的不利后果。最新的研究已经考察了辅助疗法，如促红细胞生成素，II期研究显示出有希望的结果，但大型多中心试验的结果仍未出来。

 

感染

感染始终是新生儿脑病的原因之一。足月新生儿感染的危险因素包括分娩时的母体感染、胎膜破裂时间过长、母体B族链球菌(GBS)定植等。新生儿败血症和脐带组织学浸润是新生儿脑病的独立危险因素。感染作为脑病原因的临床症状包括 体温不稳定(低热或高热)、低血压、呼吸暂停/心动过缓、黄疸和嗜睡。

 

实验室评估应包括 血液、尿液和脑脊液(CSF)培养。如果怀疑有播散性单纯疱疹病毒(HSV)感染，应进行多部位的皮肤标本培养和CSF的HSV检测。对有呼吸道症状的新生儿，应进行胸部影像学检查。更多的检查包括全血细胞计数、C-反应蛋白和降钙素，但不可用于排除诊断，因为这些结果在新生儿败血症患者中可能是正常的。

 

临床医生应根据对早期或晚期败血症的判断，以及当地的抗生素耐药模式，采用 经验性抗生素和抗病毒药物进行早期治疗。脑病及疑似败血症患儿应使用覆盖CNS的抗生素和阿昔洛韦。怀疑或确认脑膜炎/脑炎时决定了治疗持续时间，对于患有HSV脑膜炎/脑炎的婴儿，延长阿昔洛韦治疗时间可以改善长期发育结果。

 

血管原因

动脉缺血性卒中

围产期动脉缺血性卒中(AIS)是指发生在妊娠20周后、产后28天前的阻塞性脑动脉事件，是一种典型的血栓栓塞性事件。特意选择 "动脉缺血性卒中 "这个术语，是为了区分动脉和静脉血管原因，并区分缺血性卒中和出血性卒中。据估计，发病率约为1例/4,000至5,000名新生儿。

 

半数以上的AIS新生儿会有急性症状性发作，并出现新生儿脑病的全身症状，如癫痫发作、意识水平低下或肌张力异常。 急性症状性癫痫发作是围产期AIS最常见的表现，在AIS新生儿中，有46%-97%的新生儿会出现以上症状。

 

与成人卒中不同，围产期AIS的干预措施很少。急性期治疗通常为支持性治疗和神经保护措施，由于复发率低，围产期AIS的急性或持续抗凝治疗的指征很少，除非有心脑血管栓塞源。长期干预旨在减少围产期AIS的后遗症，包括康复治疗，使用矫形器，矫形外科干预，以及癫痫、疼痛和痉挛的药物治疗。

 

脑静脉窦血栓形成

脑静脉窦血栓形成(cVST)在新生儿时期的发病率最高，估计为0.3-2.6/每10万人，但也有报道称其发病率高达12/每10万人。cVST的危险因素包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、绒毛膜炎、新生儿败血症、脑膜脑炎、脱水、血栓性疾病和先天性心脏疾病等。患有cVST的婴儿通常表现为癫痫发作、意识水平低下或弥漫性抖动。

 

cVST的支持性治疗包括 静脉输液，特别是当脱水被认为是诱发因素时，以及对潜在感染的治疗，控制癫痫发作，如果需要的话，可对出血和/或脑水肿进行神经外科干预。可以对血栓性疾病的遗传学证据进行筛查。 cVST使用抗凝治疗是有争议的，共识指南倾向于推荐对患有cVST的新生儿使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝，即使存在脑出血也可使用，因为未经治疗的cVST的并发症如梗死、脑水肿是致命性的。一些临床医生可能会因为担心引发或加重出血而对使用抗凝治疗犹豫不决，但病例系列研究证实，出血并发症的超额风险很低。

 

颅内出血

新生儿脑病的另外一个血管原因是颅内出血(ICH)。出血可发生在多个解剖部位，包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下或脑室内出血。 硬膜下出血是最常见的颅内出血，约95%的无症状和有症状的ICH婴儿是这种类型。婴儿也通常会发现有涉及多个部位的多灶性出血。

 

新生儿ICH的处理从 支持性治疗开始：维持血流动力学稳定；治疗癫痫发作和感染；纠正贫血、血小板减少或凝血。阻塞性脑积水是大面积脑室内出血的常见并发症，应每天测量婴儿的头围。颅内压增高的迹象，包括头围增大、前囟隆起或脑病恶化，应提醒临床医生评估脑积水或反复/持续出血的情况。少数病例可能需要神经外科干预，取决于出血的病因、位置和严重程度，以及合并症情况；研究表明，ICH婴儿的存活率为75%-100%。

 

参考文献：
Neoreviews. 2021;22(3):e148-e162.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。