儿童及青少年急性腹痛的病因（三）-京东健康

儿童及青少年急性腹痛的病因（三）

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胡东

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肠旋转不良和中肠扭转 — 新生儿由于中肠扭转可出现胆汁性或非胆汁性呕吐，并伴有明显的腹部不适。50%以上的肠旋转不良患儿在 1 月龄之前就内因这种危及生命的疾病而就诊。肠旋转不良导致肠扭转的年龄较大患儿通常为急性起病，但部分患儿表现为更慢性的发病模式，有阵发性呕吐和腹痛。

嵌顿性腹股沟疝或脐疝 — 存在嵌顿性腹股沟疝的婴儿通常表现为易激惹和哭闹。可能出现呕吐和腹部膨隆，这取决于嵌顿持续时间和是否已发生肠梗阻。体格检查时，可在腹股沟区触及坚实、孤立的包块，包块可能扩展至阴囊或大阴唇。

脐疝在小婴儿中常见，但很少变为嵌顿性疝。

粘连伴肠梗阻 — 有腹部手术既往史的儿童出现腹痛和/或呕吐，可能是发生了肠粘连诱发的小肠梗阻(small bowel obstruction, SBO )。缺血性肠损伤可能引起低血容量和/或脓毒症所致的休克。

针对有腹部手术史儿童的回顾性病例系列研究显示，1%-5%的病例在术后 5 年内发生了肠粘连。在这些病例系列研究中，发生肠粘连的相关因素包括多次手术、腹膜炎以及手术涉及回肠。

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文章胎儿B超提示肾积水

胎儿肾积水？胎儿在发育过程中暂时出现了肾功能失常或结构异常。但随着胎儿的发育，这种功能缺陷被逐步弥补，特别是出生后，因为环境的变化，肾功能恢复正常，肾积水也随之消失。这种情况常见于某种原因引起的胎儿输尿管收缩节律失调，或输尿管发育过程中出现的暂时性解剖结构异常。这种肾积水多会随着胎儿发育逐渐消失，所以根本不需要终止妊娠。另一种情况常见于先天性输尿管发育狭窄，且多有泌尿功能不全现象。这种肾积水胎儿如果出生，一定要及时进行必要的治疗，从而改善宝宝的泌尿系功能。彩超诊断虽然能够发现胎儿肾积水，但是它也有一定的局限性，并不能明确肾积水产生的真正原因，更不能预测肾积水的发展方向。胎儿期肾脏几乎不参与身体新陈代谢废物的排泄，因为有胎盘可以协助胎儿把代谢废物从母体排出。出生后肾脏才开始工作，而且肾脏排泄能力一般在孩子初生后 8 月龄才达到峰值。所以胎儿期肾积水宝宝出生后，很有可能随着宝宝肾排泄量的加大而有所增加，这也可能是肾积水加重的原因之一。胎儿肾积水怎么办？所以越来越多的小儿泌尿外科医生认识到有可能出生后的肾积水加重不一定就是需要立即手术，反而可以定期随访观察，排除掉肾排泄功能增加的因素才是真正的病理性积水。这也是不建议过早终止妊娠的观点之一。

胡东

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文章该如何护理孩子未行包皮环切术的阴茎？

孩子未满 6 个月时，不要尝试将包皮向后翻过阴茎头。护理其阴茎的方式应是：洗澡时用温和、无刺激的肥皂清洗其阴茎勤换尿布以防尿布疹孩子满 6 个月后，可在清洗其阴茎时开始轻柔后翻包皮。后翻包皮时一定只能翻至其能自然到达的位置，不能用力继续后拽。包皮翻至后方时，轻轻清洗并干燥下方的皮肤。此后务必让包皮回到其正常位置，以覆盖阴茎头。孩子长大并能清洗自己时，可以教他如何清洗包皮和阴茎。每次清洗时，他都应往后翻动包皮，清洗和干燥下方的皮肤，然后再让其回到正常位置。

胡东

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文章尿布皮炎的护理

大多数情况下，尿布皮炎的处理涉及采取一般皮肤护理措施(如，勤换尿布、暴露于空气中、轻柔清洗)、尿布的选择以及外用屏障制剂的使用。尿布区的皮肤护理 — 增加尿布更换及皮肤清洗的频率可限制皮肤与粪便和尿液的长时间接触，因此是处理尿布皮炎的至关重要的方面。如果可能，患有刺激性尿布皮炎的婴儿应定期停用尿布，使皮肤直接暴露于空气中。应该使用温水和少量温和且具有生理性pH值的清洁产品轻柔地清洗尿布区。可使用无芳香剂且无酒精的婴儿湿巾作为替代选择，但如果皮肤出现刺激性反应或破损，则应停用婴儿湿巾。婴儿湿巾中的防腐剂(如，甲基异噻唑啉酮)可引起变应性接触性皮炎。清洁 — 过分清洁可加重刺激并延缓皮肤愈合。采用温水和软布适度轻柔地清洗通常就足够了。如果想用肥皂，则可使用无芳香的温和液体肥皂。如果尿布区已发生糜烂，则可通过塑料挤压瓶中的水或挤压用水浸湿过的毛巾来冲洗。可用棉花球沾上矿物油轻柔地清除干燥的粪便。并不需要在每次更换尿布时都将屏障性糊剂完全擦去，但是需要去除时，可用矿物油辅助。为避免不必要的摩擦，应用毛巾轻轻拍干尿布区。

胡东

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文章包皮炎的治疗

目前几乎没有随机对照试验评估龟头包皮炎的治疗。因此，治疗推荐主要基于共识意见和文献报道的临床经验。解除尿路梗阻 — 如果患者因阴茎和包皮重度水肿而无法排尿，需要紧急行膀胱插管导尿并请小儿泌尿科会诊。如果再次出现梗阻或初次膀胱插管不成功，可能需要行包皮背切术或切开包茎包皮的狭窄环。在这种急诊手术后，一旦炎症消退，通常需行包皮环切术。一般治疗 — 对所有患者都应进行局部护理指导，这有助于恢复包皮的生理功能并避免日后复发。这些指导包括加强卫生护理、避免用力上翻幼儿的包皮和避免刺激物。采取卫生护理措施后，儿童龟头包皮炎常在 3-5 日内消退。刺激性非特异性龟头包皮炎坐浴–如果炎症持续存在，建议将阴茎放入温热的淡盐水中浸泡，一日 2-3 次。加强卫生护理–应指导父母定期使用棉签清洁包皮与龟头之间的区域并用清水冲洗，直到炎症消退。一旦炎症消退，使用清水定期浸洗该部位就足够了。应建议家长避免使用肥皂，并且不要试图清洁包皮内面。对于未行包皮环切的幼儿，还应告知家长避免用力上翻包皮。对于包皮能够完全上翻的较大患儿，应彻底但轻柔地用水清洗包皮内面。避免刺激物–患者和/或家长不应使用肥皂清洗包皮内面。此外，医护人员还应告知患者和/或家长避免患处接触起泡沐浴油、滑石粉和其他刺激物。青少年和成人在接受龟头包皮炎治疗期间应避免性行为。抗生素软膏–经验性使用局部用抗生素软膏，例如多孢菌素(Polysporin )或杆菌肽(Bacitracin )一日 4 次，或者莫匹罗星乳膏(Bactroban )一日 2 次，有助于缓解排尿困难并可能预防继发性细菌性龟头包皮炎。含新霉素的软膏可能导致接触性皮炎，应避免使用。刺激性接触性龟头包皮炎 — 该病往往由于过度清洁阴茎和包皮导致，常见于特应性皮炎患者。有时，特定的变应原接触可导致刺激性接触性龟头包皮炎。避免接触诱发物–应避免接触任何经确认的诱发物，特别是肥皂。使用润肤剂–在轻柔清洗后，应使用水性乳膏来代替肥皂。含对羟苯甲酸酯类防腐剂的乳膏与致敏有关，应避免使用。局部用皮质类固醇–可用低效价类固醇(例如 1%氢化可的松乳膏)少量涂抹局部，一日 2 次，持续 1 周。局部用类固醇禁用于未经治疗的感染或用作长期预防。

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文章髋关节发育不良超声报告。

髋关节发育不良（DDH）是儿童骨科十分重要的疾患，治疗不及时会残余后遗症，所以早期诊断和早期干预显得尤为重要。目前许多儿童保健机构和小儿骨科医院都开展了 B 超检查髋关节发育不良。为早期诊断及治疗提供了重要手段。如何分析超声报告？怎样了解孩子病情严重程度？是儿童骨科门诊经常遇见的情况，现简单介绍如下，希望对各位家长有所帮助：婴幼儿髋关节 B 超检查适用于 6 个月以内的患儿进行筛查或诊断髋关节发育不良,6 个月以上主要通过 x 线检查确诊。检查结果可能因人而异，不同人检查可能结果有差异，这不必矛盾，有时超声结果和 X 线检查也不一致。髋关节各种判断数据及分类程度如下： Type I 正常髋关节 B 超结果：α>60°，β Type II 髋关节头臼同心对位，发育尚未成熟，骨化延迟 B 超结果： Type II a-b 髋关节不成熟（年龄大于 3 月 60o Type II c-d 髋臼发育不良（ 49o77o ），需要治疗，Pavlik 吊带或软式支具。 Type III 髋关节半脱位或低位脱位 B 超结果：（ α77o ）需要治疗，方法同上。 Type IV 髋关节高位脱位 B 超结果：（α无法测量 β>77）需要治疗,方法同上。 Pavlik 吊带治疗髋关节疾患期间一定要定期随访，继续通过 B 超检查治疗效果，及时调整，切不可支具盲目治疗，谨防“吊带病”。

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文章儿童轻度烧烫伤的急诊处理（一）

儿童轻度热烧伤的急诊处理主要包括去除衣物和创口碎屑、降温、简单清洗、适当包扎、疼痛控制和破伤风预防。 1、降温在去除所有衣物和非粘附性的碎屑后，烧伤创面可用常温或冷自来水进行降温以减轻疼痛并限制组织损伤。可用流动或静止的凉水冷却创面直至疼痛消除，但时间不得长于约 5 分钟，以免伤口浸渍。也可用湿纱布或毛巾覆盖创面，以在不浸渍创面的前提下减轻疼痛，可在敷料覆盖前使用长达 30 分钟。应避免直接使用冰块或冰水冷却创面，因为这样会加剧疼痛、加深烧伤。将水或无菌生理盐水浸润的纱布冷却至 12°C 左右外敷可有效降温。在诊所，可使用冷藏盐水加室温盐水混合而成。 2、止痛对于轻度烧伤,对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药单独使用或和阿片类药物联合使用通常已经足够镇痛。最开始，镇痛药应全天候覆盖，并在更换敷料前或体力活动增加时给予额外“止痛”用药。在伤后几天，将上下肢烧伤部位抬至高于心脏平面可减轻疼痛和肿胀。此外，在烧伤发生后短时间内用浸渍了凉水的纱布敷创面也可能有效减轻疼痛，前提是在 1 小时之内移除该纱布，以免浸渍创面。创面上皮形成时镇痛需求通常会显著下降。但实际上，若止痛用药不充分，镇痛药物的需求量可能增加。较大面积烧伤或近期刚遭受烧伤的患者可表现为剧烈疼痛，可以考虑给予阿片类药物用于初始镇痛。

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文章儿童轻度烧烫伤的急诊处理（五）

轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和创口碎屑、降温、简单清洗、适当包扎、疼痛控制和破伤风预防。使用湿纱布敷料会增加低体温、创面浸渍和加深创伤的可能性。对创面涂敷外用药会延误转运，且在患者抵达烧伤病房后检查创面时，还需耗费时间予以清除。转运烧伤患者的关键在于注意保暖，避免不必要的耽搁。生物及合成敷料 — 在急诊或初级医疗诊所不常使用生物及合成敷料，但此类敷料可用于Ⅱ度烧伤的治疗，用于成人和儿童患者可减少换药频率，并可能减轻疼痛、有助预防感染并促进愈合。更换敷料 — 推荐的换药频率从一日 2 次到一周 2 次不等，取决于所用敷料类型；不过，局部涂敷抗生素软膏和使用不粘纱布敷料时，应一日更换 1 次。据一项儿童烧伤病房的小型研究报道，一日 1 次换药减少了镇痛药物的需求而不增加并发症。当纱布被大量渗出液或其他液体浸透的时候最好更换敷料。更换敷料时应轻柔地清除局部涂敷的抗生素和干结的液体。去除敷料前先小心用凉水浸透可减轻疼痛，敷料干并与创面粘在一起时还可帮助去除；无需擦洗或切痂式清创—这可能会妨碍愈合。瘙痒症 — 在创面愈合过程中瘙痒是常见问题。瘙痒的原因是多方面的。极端环境(尤其是高温)、体力活动以及应激通常会引起或者加重瘙痒。瘙痒通常会逐渐减轻，并在Ⅰ度烧伤创面完全愈合后消失。在此之前，有许多方法可控制瘙痒。全身性抗组胺药物是标准的一线治疗用药，但是一些局部外用药物同样可使用。口腔烧伤 — 吞咽很烫的液体或固体、吸入热蒸汽或液体或口含易燃/腐蚀性物体可能导致口腔烧伤。口腔烧伤通常由微波加热的食物或接近沸腾的液体造成。有关口腔烧伤处理正确的处理应包括：用水冷却，监测有无呼吸道损伤表现。唇部和口角部位轻度烧伤的治疗包括：局部涂敷抗生素软膏，并不时涂抹凡士林以防嘴唇干燥。口角部位的烧伤较为复杂，如形成瘢痕可造成对日常活动能力影响显著的并发症，如小口畸形。如不能确定口角部烧伤的深度，应请烧伤专科医生进行会诊。特别是口角电烧伤(如咬电线造成的)可能比较严重，需要转诊至烧伤中心。轻度口腔黏膜烧伤通常无需特殊治疗，只需盐水漱口和基本口腔清洁措施即可。应避免使用酒精类漱口液，因其可刺激创面并加剧疼痛。

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文章儿童轻度烧烫伤的急诊处理（三）

轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和创口碎屑、降温、简单清洗、适当包扎、疼痛控制和破伤风预防。 5、破伤风免疫应重新实施破伤风免疫，特别是任何有深于Ⅰ度烧伤的患者。应对没有接受完整初次免疫的患者使用破伤风免疫球蛋白。 6、敷料 Ⅰ度烧伤不需要使用敷料覆盖。虽然Ⅱ度和Ⅲ度烧伤常覆盖，但一些相对轻度的烧伤可能可以不用敷料。例如，治疗面部和手(未累及手指)的较小面积烧伤通常不使用敷料会更好；治疗包括使用温和皂液轻轻清洗然后使用局部药物。这种方法可能改善面部烧伤的外观，且在手烧伤时能允许活动以防止关节僵硬。然而，这种方法对婴儿、儿童、年轻好动的成年人以及创面污染风险较高的患者可能不适用。累及手指或脚趾的烧伤应该妥善包扎。烧伤清创和敷料更换较为疼痛，需充分镇痛。急性烧伤患者住院治疗时，可能需要口服或静脉使用阿片类药物，还可能用到镇静剂或解离性麻醉剂。处理患者时宜考虑镇痛所需静脉给药量。对于门诊患者，只要不存在禁忌证，首选使用非麻醉类疼痛控制药物，最好按计划交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬。许多临床医师在Ⅰ度烧伤处使用芦荟或基本的外用抗生素(如杆菌肽)，两者都较便宜；芦荟有一定的抗菌作用，但目前尚无明确证据表明以此类方式治疗Ⅰ度烧伤可改善其结局。磺胺嘧啶银(silver sulfadiazine, SSD )常被用于预防较广泛Ⅱ度烧伤感染，但 SSD 治疗可能会减慢伤口愈合并增加敷料更换频率，从而增加疼痛。现代水胶体和银渍敷料可能优于 SSD。在轻度烧伤的初始治疗中局部使用类固醇无作用，反而还可能增加感染的风险并影响愈合。

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文章儿童轻度烧烫伤的急诊处理（二）

轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和创口碎屑、降温、简单清洗、适当包扎、疼痛控制和破伤风预防。 3、清洗应清洗烧伤创面。建议使用温和的肥皂和自来水清洗烧伤创面。在更换敷料期间每日用温和的肥皂和水清洗创面。不含酒精的氯己定洗剂也可有效清洁烧伤创面。 4、清创应在敷料包扎之前清理脱落或坏死的皮肤—包括破裂的水疱。坏死的水疱残屑可能会增加感染风险，并影响局部用抗菌药物与烧伤创面的接触。很少需广泛清创，即使需要也常可推迟到初次随访时再进行，这段间隔时间使医生能够更准确地评估整个受伤范围，也使患者可以克服受伤后的焦虑和疼痛。水疱 — 浅或深Ⅱ度烧伤可能有水疱形成。破裂的水疱应清除，但是对清洁、完整水疱的处理仍有争论。不得使用针吸水疱，因其会增加感染的风险。持续几周而无吸收的水疱提示可能有潜在深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤，有必要转诊到烧伤中心或有烧伤治疗专业技术的外科医生处。化学预防 — 严重的烧伤创面易于被有侵袭性感染可能的细菌快速定植。不过，Ⅰ度烧伤(如，日晒伤)和浅Ⅱ度烧伤很少会发生感染，且无需局部使用抗菌药物。Ⅰ度烧伤通常只需要涂以非芳香类保湿乳膏即可。局部用抗生素应仅用于Ⅱ度或Ⅲ度烧伤。无论何种面积或部位的急性烧伤患者都不需全身预防性使用抗生素以防止感染。

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文章儿童轻度烧烫伤的急诊处理

轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和创口碎屑、降温、简单清洗、适当包扎、疼痛控制和破伤风预防。对于需要敷料覆盖的烧烫伤，有几个选择：基础敷料 — 基本的纱布敷料可充分覆盖烧伤创面，特别是在急诊处理时。敷料在涂抹外用抗生素后覆盖上，第 1 层为不粘纱布，覆于烧伤部位之上；第 2 层为绒状干燥纱布，最外层为弹性纱布卷。需要注意的是所有手指和脚趾应该纱布单独包扎并用松软的纱布隔离以避免粘连和浸渍。对在门诊包扎的没那么严重的烧伤患者和没有使用静脉镇痛药的患者，清洗应更轻柔，通常不需要夹板。部分轻度烧伤患者可能需要转诊至烧伤中心以行再评估和治疗，这样的烧伤都应仅敷以干燥纱布。首选干燥纱布的原因在于：首先，做出转诊决定的医护人员需要一定的时间、资源和专业知识才能妥当给中等大小的创口上敷料，而患者一抵达烧伤中心，便会立刻撤去敷料。因此，涂抹软膏或乳膏不但无任何好处还会延误确定性的伤口治疗—因为处理伤口前又需清洗掉。对于接受转诊的急性烧伤患者，干纱布是最简便、最快捷且最经济的敷垫材料。

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小儿外科

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皮癣(4例) 瘢痕(4例) 血管瘤(2例)

专业擅长：小儿外科常见疾病，小儿常见先天畸形：包皮过长、包茎、隐睾、隐匿阴茎、尿道下裂、肾积水、鞘膜积液、疝气、儿童骨折、多指并指、腱鞘炎腱鞘囊肿、腮裂囊肿鳃裂瘘、肛周脓肿、阑尾炎、肠套叠、腹股沟斜疝、先天性肛门直肠畸形、先天性巨结肠、脐疝、先天性膈疝、漏斗胸、气胸、颅脑外伤、骨折、烧伤和烫伤、血管瘤、动脉导管未闭、房缺、室缺

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