什么样的病人适合住ICU？
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周倩云
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提到 ICU，很多人觉得很神秘、甚至很可怕。因为和温馨热闹的普通病房或者忙乱、拥挤的急诊科相比较而言，ICU 是相对封闭的，家属不能陪护，病人床边也总是摆满了各种抢救仪器设备。
那 ICU 到底是什么？哪些病人适合住 ICU 呢？
ICU 英文全称是 intensive care unit，直译成加强监护病房，是集中监护人员、使用最先进的设备和手段，对危重病人集中进行监护、诊断和救治的场所。
那哪些病人适合住 ICU 呢？通俗来讲，是需要抢救、并且值得去抢救的一类病人。病人为急性状况、或者慢性状况基础上急性加重，病情危及生命，经 ICU 监护可以及早康复、减少死亡风险。比如重症肺炎、重症胰腺炎、严重上消化道出血、急性心力衰竭等等。而有些病人是不适合去 ICU 的，比如肿瘤晚期、姑息治疗的病人；已经判定病人生还可能性极小的病人（比如心肺复苏后病人自主呼吸和循环未恢复）；病人病情较为稳定、不需要心电监护。
所以，ICU 大夫要根据病情和预后，来对患者和家属做出建议，而对于适合入 ICU 积极抢救的情况，家属和病人也果断决定，以免延误抢救时间。
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周倩云
主任医师
北京大学首钢医院
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文章 急诊4大“陷阱式”主诉——你遭遇过吗？
急诊科是一门症状学科，急诊医生每天的工作就是面对各种各样的症状，对症治疗，并尽力寻找症状背后的病因。同一个症状，其背后的病因可能千差万别；同一种疾病，在不同患者身上体现的主诉可能各不相同。尤其是一些非特异性症状，如：心悸、头晕、乏力等，临床迷惑性更大。本文总结了急诊4大常见“陷阱式”主诉：心悸、头晕乏力、四肢无力及晕厥，与大家分享： 一、陷阱1——心悸 常规思路：患者主诉心悸时，在除外一些典型的快速性/缓慢性心律失常后，医生很容易把它与冠心病联系在一起，从而给予扩管、改善循环治疗，岂不知，陷阱常常隐匿其中。 1、“陷阱”实例1： 首诊经过：患者男性，62岁，就诊时间为凌晨12点8分。主诉心悸4～5小时，伴恶心、呕吐胃内容物。入院查体：BP 150/93mmHg,P 120次/分，SPO2 96%，心肺腹查体无特殊。既往高血压病史。急诊化验：血常规WBC 12.66×109/L，NE 92.6%。HGB 176g/L, PLT 202×109/L。急诊给予抗感染保护胃黏膜及改善心肌循环等对症治疗。 病情变化：输液过程中患者大汗，大便失禁，测血压60/40mmHg，紧急平卧、补液后好转。 追问病史：患者发病前一天中午在饭店吃面条，中途家属发现有味倒掉， 6pm～7pm左右患者出现不适，呕吐一次，心率快（100多次），家属先后给予博苏、稳心颗粒等口服，不缓解来诊。 教训：心悸要寻找原因，伴呕吐、HGB升高，要想到血容量不足的可能。 2、“陷阱”实例2： 首诊经过：患者男性，82岁，就诊时间为下午3点。主诉心悸半天。患者既往有阵发性房颤病史，平时规律口服胺碘酮。入院当天家属发现患者面色差，测脉搏增快，自服倍他乐克1片后来院。入院查体：BP 130/63mmHg, SPO2 96%，一般情况可，心肺腹查体无特殊。心电图提示房颤律，HR 102次/分左右。针对房颤的急诊处理原则，考虑无需应用药物控制心室率，完善血常规、电解质等化验，向家属解释病情后患者离院。 后续变化：血常规示HGB 94g/L。追问家属，患者上午排黑便一次，后尿素氮结果为8.94mmol/L。 教训：因患者有阵发性房颤病史，急诊处理容易落入心律失常的误区，而忽视了寻找心动过速的病因。对老年患者，贫血+尿素氮升高，应想到消化道出血的可能。 3、“陷阱”实例3： 首诊经过：患者女性，44岁，就诊时间为凌晨1点。主诉胸闷、心悸1小时。既往有可疑冠心病病史。入院查体：BP 112/77mmHg, P67次/分，SPO2 100%，一般情况可，心肺腹查体无特殊。心电图基本正常。首诊完善血常规、电解质等化验，回报均正常，给予改善循环治疗。 后续变化：次日化验甲功5项：TSH 4.913uIU/ml（0.550-4.78），FT3 1.77pmol/l（3.50-6.50），FT4 4.02pmol/l（11.45-23.17），T3 40.53ng/dl（60.00-180.00），T4 1.10ug/dl（3.20-12.60）。 教训：患者主诉心悸，如存在心动过速，临床医生还能提高警惕。但患者心率及心电图正常时，便容易被误诊，尤其是对于中年女性，更容易陷入更年期的陷阱。通过本例，提醒我们：⑴遇到心悸，要排除甲功异常；⑵对心悸病人，要注意有无其他系统异常，如神志或精神的变化，这一点对诊断甲减或甲亢应该会有帮助。 二、陷阱2——头晕、乏力 头晕是急诊最常见的主诉之一，也是最容易遭遇陷阱的主诉。首诊印象通常是与高血压、脑血管病、颈椎病或前庭性眩晕相联系，一概给予改善循环治疗。但头晕、乏力均为非特异性主诉，它可能仅是某种全身性疾病的一个片面反映，在临床上应详加甄别。 1、“陷阱”实例1： 首诊经过：患者男性，63岁，就诊时间为晚上8点。主诉头晕、双下肢乏力1天。患者1天前出现头晕，双下肢乏力，拖着地走，入院当天在外院输舒血宁后无明显好转。既往有高血压、糖尿病、冠心病、2次脑梗。入院查体：BP 180/92mmHg, SPO2 95%，一般情况可，神清，语利，四肢肌力正常。急诊查头颅CT提示左侧小脑、桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶。初步处理：醒脑静+天眩清改善脑循环，及倍他乐克降压治疗。 后续变化：留观期间发现发热，测体温38.9℃，无咳嗽，无大小便异常。化验血常规示WBC 12.29×109/L，NE 76.1%。给予头孢呋辛抗感染。次日复诊，查胸片提示左中肺炎。 教训：全身乏力或双侧肢体均无力，不应首先考虑脑血管疾病。另外，很多发热病人就诊时并未主诉发热，需要医生查体时注意辨别。 2、“陷阱”实例2： 首诊经过：患者女性，74岁，就诊时间为下午1点半。主诉头晕、乏力半天，无单侧肢体活动障碍。既往有高血压、糖尿病、颈椎病。入院查体：BP 169/87mmHg, P 82次/分，SPO2 100%，神清，自主体位，四肢肌力及肌张力正常。急诊查头颅CT提示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶。颈椎正侧位提示颈椎退行性骨关节病。初步处理：醒脑静+疏血通+天眩清改善脑循环。 后续变化：6:30pm患者神志模糊，嗜睡，不认人。紧急测血糖1.4mmol/L，静脉推注高糖后患者神志恢复。 教训：糖尿病患者主诉头晕，应首先排除血糖异常，血糖过低或过高均可能导致头晕。问诊时，应重点询问患者进食及糖尿病用药情况。另外，临床上也经常见到以头晕为主诉的首发糖尿病患者。 3、“陷阱”实例3： 首诊经过：患者男性，72岁，就诊时间为中午12点。主诉头晕1周。患者1周前开始出现头晕、呕吐，就诊于某中医院，考虑胃肠型感染给予中药治疗，症状无明显缓解。既往糖尿病、丙肝、脑梗塞病史。入院查体：BP 91/52mmHg, P 102次/分，SPO2 99%，一般情况可，伸舌不偏，四肢肌力及肌张力正常。急诊查血常规WBC 12.15×109/L，NE 77.4%。HGB 127g/L, PLT正常。生化示：BUN 15.79mmol/L(2.8-7.2),CRE 157umol/L(59-104),UA 697 umol/L(208-428)，Glu 8.3mmol/L(3.3-6.1), K+ 3.27mmol/l(3.5-5.3)，余正常。尿比重≥1.030，胆红素、蛋白及酮体各1+。D二聚体126ng/mL。头颅CT提示双侧基底节区多发腔隙灶。初步处理：抗感染+保护胃黏膜+及改善脑循环治疗。 后续变化：患者带药回社区输液2天，因症状不缓解于第3天复诊。复诊查体：BP 107/66mmHg, P 97次/分，面色青灰，一般情况差，腹部无压痛。追问病史，患者近1周纳差，进食少，尿极少。因患者有丙肝病史，查阅1年前腹部B超提示肝脏弥漫性病变，脾大。为排除肝硬化，进一步检查B超，结果提示：胰头后外侧低回声结构，与十二指肠分界不清，其周围、肝动脉旁、下腔静脉旁多发肿大淋巴结；胃潴留；肝脏弥漫性病变。查腹部增强CT提示十二指肠降段癌，并周围多发淋巴结转移，侵犯肝脏边缘及右肾静脉可能性大，肺部多发转移瘤；脾脏增大，并脾梗塞。 教训：对于一般情况较差且初步处理后病情仍进行性加重的患者，应给予格外重视，积极完善相关检查。 三、陷阱3——肢体无力 对于肢体无力，在临床上应首先鉴别是感觉乏力还是肌力确实下降？如有肌力下降，应进一步鉴别：⑴是单侧还是双侧？⑵是四肢均无力还是仅上肢或下肢无力？⑶远端或近端肌力有无差别？脑血管病多表现为单侧肢体肌力下降，如为其他情况，则应考虑其他原因引起，如低钾血症、格林-巴利等。 1、“陷阱”实例1： 首诊经过：患者男性，27岁，就诊时间为5:40pm。主诉四肢无力半小时，就诊期间有喷射性呕吐。入院查体：BP 100/60mmHg, P 100次/分，心肺查体无特殊。急诊给予头颅CT检查。 后续变化：6:40pm患者查完CT返回时在诊室门口突发意识障碍，伴抽搐，心电图为室颤，抢救无效死亡。后化验回报：血钾1.39mmol/L,复苏时发现颈部甲状腺部位可扪及6cmx4cm大小的包块，质中，边界清楚。推断死因为甲亢导致低钾，从而引起周期性麻痹及猝死可能。 教训：从本病例，再次提醒我们：四肢对称性无力，不应首先想到中枢神经系统疾患，尤其是对于青年患者，应首先排除低钾。另外，对于病因不明的危重患者，应首先完善血糖及心电图等床旁便捷检查，确保安全后再外出检查。 四、陷阱4——晕厥 晕厥是急诊另一个极易误诊的主诉，多数低年资医生会将晕厥首先与脑血管病联系起来。而从晕厥的定义中可以看出，实际上能导致晕厥的脑血管病少之又少（主要是蛛网膜下腔出血），临床上最常见的晕厥原因是神经反射性晕厥、大量失血/失液导致的体位性低血压及心源性晕厥。 1、“陷阱”实例1： 首诊经过：患者女性，50岁，就诊时间为9pm。主诉晕厥半天。患者发病当天6am上厕所小便后被发现躺于卫生间，后意识自行恢复，至区医院就诊，测血压80/50mmHg，心电图“正常”。给予输液对症治疗。 后续变化：中午12点患者起身行走约20米后，自觉大汗，数秒后再次意识丧失，持续约5～6分钟，无呕吐白沫及四肢抽搐。心电图示窦缓，心率51次/分。9pm转至我院急诊。心电图提示V1-5导联T波倒置。颈椎CT：C4/5椎间盘轻度突出。头颅CT阴性。胸片未见活动性病变。血常规：HGB 94g/l；D二聚体 969ng/ml。急诊八项、心肌酶阴性。给予扩管、改善循环等治疗，后收入神经内科病房。3天后CT提示双肺动脉多发栓塞。 教训：在心源性晕厥分类中，因肺栓塞临床表现相对于急性心肌梗死或主动脉夹层更隐匿，因此以晕厥为首发表现的肺栓塞在临床上误诊率较高，应格外警惕。晕厥前后伴随胸闷或呼吸困难、D二聚体升高、血气提示低氧或低二氧化碳等能提示肺栓塞的诊断。
周倩云
主任医师
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文章 核桃吃太多，小心患急性胰腺炎！
北京大学首钢医院 重症医学科 周倩云 核桃，因其含有大量的不饱和脂肪酸和多种微量元素，再加上其形似“大脑”的独特外表，一直被当作保健佳品而广受追捧。 每年8月下旬至9月初是核桃成熟的季节，刚采摘下来的核桃，带有甜、脆口感，很多人会买来当应季水果食用，但是需要提醒大家的是：核桃虽美味，却切忌多吃。多吃会有什么危害呢？下面就给大家举例说明： 小张是个42岁女性，某日下午突发中上腹痛、腹胀，至凌晨4点症状加重去急诊科就诊。因她既往患有2型糖尿病，平时皮下注射胰岛素控制血糖。去医院前自己在家测血糖17.3mmol/L。入院后化验血白细胞升高，尿糖及尿酮体均为强阳性，血尿淀粉酶阴性，腹部B超提示轻度脂肪肝。医生考虑她没有肠梗阻和急性胰腺炎的证据，初步诊断为急性胃炎合并糖尿病酮症，后者是糖尿病患者的一个常见的急性并发症。医生还给小张抽血进行了生化检查，早上8点生化室打电话报告：小张的血液标本像牛奶一样，是严重的乳糜血！血中胆固醇及甘油三酯分别高达19.70 mmol/L和26.58 mmol/L。这时经过抗感染、补液、解痉止痛等处理后，小张腹痛不见缓解，并且出现了发热，体温高达39℃，医生紧急给她安排了腹部CT检查，结果提示急性胰腺炎。 那人们不禁会问： 1、 小张为什么会出现乳糜血呢？ 经过详细询问病史，医生找到了罪魁祸首：小张就诊时间为8月31日，正值生核桃上市，在发病前她连续3天食用了大量的生核桃，用她自己的话说“就是喜欢这个脆劲！”。她一次购买3斤，当天吃完；第二天再买3斤，再吃完；到第三天吃到一半时便感觉腹痛、腹胀了。所以就出现了到医院后的“牛奶血”（乳糜血）。 2、 高血脂为什么为导致腹痛呢？ 原因是她的严重高血脂引发了急性胰腺炎，即高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）。急性胰腺炎是临床上常见的急腹症类型，重症的急性胰腺炎可以导致多脏器功能不全，甚至引发死亡。血脂分为甘油三酯和胆固醇两大类，引发急性胰腺炎主要与血中甘油三酯水平过高有关。研究通常认为，血血甘油三酯水平大于11.3mmol/L就可以引起HTG-AP。而另一个血脂成分，胆固醇，则是与冠心病、脑梗塞等外周动脉粥样硬化性疾病关系更为密切。 3、 淀粉酶和腹部超声正常，还会是胰腺炎吗？ 诊断急性胰腺炎最常用的指标是血和尿中的淀粉酶水平，急性胰腺炎时血和尿的淀粉酶水平通常会超过正常值的三倍，可小张刚入急诊时查了血和尿的淀粉酶，结果都是正常的呀！况且腹部超声也未见异常呀！出现这种情况的原因是由于高脂血症的病人血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这种抑制因子还能通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。所以对于高脂血症或者乳糜血的病人，血尿淀粉酶正常不能排除急性胰腺炎。另外，HTG-AP时，病人通常存在明显的肠胀气，这时超声对胰腺的观察效果变差，因此，不推荐应用超声来排除胰腺炎；怀疑HTG-AP时，应首选腹部CT。 4、 我去医院看病时不是空腹，是不是得等空腹状态才能化验血脂？ 答案是否！目前国内外指南均表示，检测甘油三酯并不一定需要空腹，可以随时检测。 5、 那除了大量食用核桃，还有什么原因可以导致高脂血症性胰腺炎呢？ 引起高甘油三酯血症的原因包括：家族遗传性因素，高脂肪饮食摄入，有基础疾病（如肥胖，糖尿病，肾病综合征等）及药物因素（包括糖皮质激素、雌激素等）。暴饮暴食和过量食用油炸食品（如炸鸡）是年轻人发生急性胰腺炎的常见诱因。 6、 诊断了HTG-AP之后该怎么治疗呢？预后怎么样？ HTG-TP的治疗措施要根据病人的临床情况进行个体化治疗，常用措施包括早期禁食、应用抑制胰酶分泌的药物、静脉补液及营养支持，重症病人可能还会用到血液净化以及呼吸机等仪器进行支持。预后也要结合病人病情来进行评估，早发现、早诊断、早治疗无疑对改善病人预后、预防发展成重症胰腺炎至关重要。 我们再次回到小张身上，在急诊科经过禁食、胰岛素控制血糖及药物对症治疗后，小张腹痛症状明显缓解，1周后病情好转出院。 参考文献： 1. 《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J].中国全科医学,2021,24(30):3781-3793.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.028.
周倩云
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