身边“药”事:氯吡格雷能否与PPI联用?

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主治医师孙海榮
孙海榮,主治医师,北京市公安医院,内分泌科
氯吡格雷是临床上应用较广泛的抗血小板药物,适用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病,如近期发作的脑卒中、心肌梗死和确诊的外周动脉疾病。其常见不良反应为消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。偶见血小板减少性紫癜。注意事项:①老年患者无需调整剂量。②可经乳汁分泌,妊娠期妇女及哺乳期妇女用药应权衡利弊。③肝、肾功能损害者慎用。禁忌症:对本品过敏者、溃疡病患者及颅内出血患者禁用。药物相互作用:①与阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药、月见草油、姜黄素、辣椒素黑叶母菊、银杏属、大蒜、丹参等同用,可增加本品出血风险。②奥美拉唑可降低本品血药浓度,增加心血管事件风险。
 
由于氯吡格雷为血小板 ADP 受体拮抗剂,抑制血小板聚集,虽不直接产生溃疡,但阻碍了新生血管的形成,影响溃疡的愈合,可能诱发已存在的无临床症状的溃疡出血。因此,目前指南推荐 质子泵抑制剂(PPI)作为防治抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物。值得注意的是,氯吡格雷进入体内经 CYP2C19 代谢后才能发挥抗血小板作用,PPI 同样也经 CYP2C19 在肝内代谢。二者同时使用可产生竞争性抑制,使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。其中,对 CYP2C19 有着高亲和力的奥美拉唑,会大大降低氯吡格雷的疗效。
 
那为什么指南仍推荐 PPIs 与氯吡格雷联用呢?是不是所有的 PPI 都不能与氯吡格雷联用?答案是否定的。氯吡格雷说明书中已注明应避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用;氯吡格雷与兰索拉唑联用后,未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。而兰索拉唑的说明书中也注明,批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响,两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。雷贝拉唑主要经非 CYP 酶途径代谢,其次经 CYP3A4、CYP2C19 代谢。其经非 CYP 酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对 CYP2C19 仍有一定的抑制作用,不过目前尚未有证据证明雷贝拉唑与氯吡格雷相互作用有临床意义。泮托拉唑:通过肝细胞内的细胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系统进行代谢,同时也可以通过第 Ⅱ 系统进行代谢。当它与其他通过 P450 酶系代谢的药物合用时,本品的代谢途径可以通过第 Ⅱ 酶系进行,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性关系。
 
如果氯吡格雷需要与 PPI 联用怎么办呢?
 
虽然从药代动力学和体外实验的角度来看,奥美拉唑会影响氯吡格雷的药效,但目前并没有大规模临床研究证实 PPI 会增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。美国 FDA 和欧盟警示氯吡格雷不可与奥美拉唑联用,但是不包括其他 PPI。在临床实践中,是否需要预防性的使用 PPI 以减少抗血小板药物的消化道损伤,应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。对于消化道出血高危患者仍需联合 PPI,但应充分考虑不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板作用的影响,建议避免使用对 CYP2C19 抑制作用强的 PPI,如奥美拉唑和艾司奥美拉唑,但可以考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑等。
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