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腰椎间盘突出

发表人：

潘明晖

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1442人

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5，L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间盘间隙同时发病患者较少

一、病因与病理生理

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力，因此极易退变和损伤，腰椎键盘突出与以下因素有关：

(一)腰椎间盘退变导致腰椎间盘退变的因素有年龄、力学、生物化学、自身免疫和遗传易感等因素，又因椎间盘仅有少量血液供应，营养依靠软骨终板渗透液，但也甚为有限，所以很早就出现退变，MRI证实，15岁的青少年已发生椎间盘退行性病变，随着年龄增长，纤维环和髓核含水量追件减少，使髓核张力下降，同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，分子量蛋白增加，胶原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘变薄，椎间隙变窄，椎间盘结构松弛，脊柱的稳定性下降。在没有后纵韧带支持的纤维环后侧，这些变化更明显，也是最容易突出的部位。

(二)损伤及慢性积累损伤

椎间盘蜕变后其抗损伤能力减低，反复弯腰、扭转动作最易引起腰椎间盘损伤，损伤与退变互相关联，互为因果，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨g组合，甚至压碎椎间盘，但很少见到单纯纤维环破裂，髓核突出现象。

(三)遗传易感因素腰椎间盘突出症有家族发病的报道, 亦可有IX 型胶原基因变异。有色人种本症发病率较其他种族的发病率明显为低。

(四)妊娠

妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显, 各种结构相对松弛, 而腰骶部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间盘损害的机会。

(五) 腰骶先天结构异常妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显, 各种结构相对松弛, 而腰骶部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间盘损害的机会。

二、临床分型

腰椎间盘突出症的分型方法较多,从病理变化及CT、MRI的影像学表现,结合术中所见可进行

(一)膨出型纤维环膨出,附着于相邻椎体骺环之间,纤维环呈环状凸起,纤维环完整,由于均匀性膨出至椎管内,可引起硬膜囊或神经根受压的临床表现。

(二)突出型

纤维环部分破裂,仅有一层纤维膜或后纵韧带覆盖,髓核突向椎管,表面高低不平或呈菜花状,可产生明显的临床表现。突出的髓核仅有很薄的外膜约束,切开外膜后髓核自行脱出。该型可进行微创治疗。

(三)脱垂型

纤维环破裂,突出物与母体间盘虽然相连,但从影像学矢状位观察,突出物低于病变间隙上缘。该型原则上应手术治疗。

(四)游离型

纤维环完全破裂,突出物穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带,与母体间盘脱离关系,游离于椎管内。该型为手术适应证。(五)Schmorl结节及经骨突出型

前者是指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上可以没有症状或仅出现腰痛,而无神经根症状。

临床表现

一、症状

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力，因此极易退变和损伤，腰椎键盘突出与以下因素有关：

(一)腰痛大多数患者先有腰痛,且具有慢性和反复发作的特点,労累后症状加重,休息后症状减轻。产生疼痛的原因主要是突出的髓核剌激分布于纤维环外层及后纵韧带的窦椎神经纤维, 有时亦可影响到臀部。

(二)坐骨神经痛

典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。患者在打喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏,病情较重、病程较长者可出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的机制有:(1 )机械受压学说:机械压迫神经根是引起坐骨神经痛的主要原因,正常的神经根轻度受压时并无疼痛发生,而是受压迫的神经根处于牵张状态,使其静脉回流受阻,继而发生神经根炎症与水肿,导致神经内张力增高,使受损的神经对疼痛的敏感性增高,突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根而引起坐骨神经痛。(2)化学性神经根炎学说:纤维环破裂后,髓核组织从破口実出,沿椎问盘和神经根之间的通道扩散,髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺激,同时大量致痛物质(组胺)的释放,刺激神经根和窦椎神经, 引起此神经支配区的疼病。(3)自身免疫学说:椎间盘髓核组织是人体内最大的无血管封闭结构组织,它与周围循环毫无接触,其营养主要来自软骨终板的弥散作用,故人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘损伤后,髓核突破纤维环或后纵韧带的包围,在修复过程中新生毛细血管长入髓核组织,髓核与机体免疫机制发生密切接触,髓核基质里的蛋自多糖成为抗原,机体因这种持续的抗原刺激而产生免疫反应。

(三)股神经痛高位腰椎间盘突出, L1~L4神经根受累,可引起股神经痛,出现下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

(四)骶神经痛(马尾综合征)

中央型腰椎间盘突出症,号尾神经受压可出现鞍区的感觉异常,会阴部疼痛甚至大、小便功能障碍,男性可出现阳痿,女性出现尿潴留和假性尿失禁。

二、体征

(一)腰椎侧突畸形是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形,具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧,上身向健侧弯曲,腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根;当突出髓核在神经根内侧时, 上身向患侧弯曲,腰推凸向健侧可缓解疼痛。

(二)腰部活动受限

大多数患者都有不同程度的腰部活动受限,其中以前屈受限最明显, 因畏痛而不动。因前屈位时可进一步促使髓核向后移位而增加对受压神经根的牵张。急性发作时可出现骶棘肌痉挛, 使腰部固定于强迫体位。

(三)直腿抬高试验及加强试验

患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高到60°~70°以上可出现胭窝不适,属于正常表现。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连,使滑动度减少或消失,抬高70°以下即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动背屈患肢踩关节以牵拉坐骨神经, 如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大, 抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛, 称为交叉试验阳性。

(四)神经系统表现

(1)感觉异常:多数患者出现不同程度的感觉异常,如触觉、痛觉减退,麻木等。感觉障碍按受累神经根支配区分布,如 L1~L4神经根受累,影响大腿内侧和膝内侧, L5神经根受累,影响小腿前外侧和足背別内方以用趾和第2趾间; S1神经根受累,影响小腿后侧和足外侧及足底,神经受损初期可出现其支配区皮肤痛觉过敏。( 2 )肌力下降: 受累神经根所支配的肌肉皆可有不同程度的肌力减退, 甚至肌萎缩。L4~L5椎间盘突出症者, 必趾背伸肌力减弱,严重时展骨前肌瘫痪,表现为躁关节背屈无力,出现足下垂。L5~S1椎间盘突出,可见小腿三头肌萎缩或松弛,踩及趾屈力减弱。(3)反射异常:膝腱反射減弱表示高位腰椎间盘突出, L1~L4神经根受压,跟随反射减弱或消失表示 Sl 神经根受压: 如马尾神经受压, 则肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。三、影像学检查

(一)X线平片

单纯 x线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出,片上所见脊柱侧凸, 椎间隙变窄及椎体边缘增生等可提示脊柱有退行性改变, 对诊断腰椎问盘突出症有一定参考价值。

(二)CT

CT诊断椎间盘突出,主要是观察椎管不同组织密度的变化,表现为推间盘组织突向椎管内前方压迫硬膜囊或突向前外側压迫神经根,大的椎间盘突出硬膜囊,受压变扁,神经根被突出椎问盘影所覆盖。用水溶性造影剂作脊髓造影与 CT检査结合(CTM),能提高诊断的准确性。CT除观察椎间盘对神经的影响外, 亦可观察到骨性结构及韧带的变化。如腰椎管的容积,关节実退变、内聚、侧隐窝狭窄以及黄韧带肥厚、后纵韧带骨化等。

(三).磁共振成像(MRI)

MRI 可全面地观察各腰椎间盘是否存在病变,也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。从 MRI上所表现的信号,大体上分为高、中和低强度。通常在 T1图像条件下,骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度,推体、棘突的松质骨因含骨髓组织,故表现为中等信号,正常椎间盘在 T1 图像上显示为较均匀的低信号, T2图像对椎间盘组织病变显示更明显,在 T2图像上正常椎间盘呈高信号,退变椎间盘呈中等信号,严重退变椎间盘呈低信号,为椎间盘脱水所致。由于 T2图像脑脊液信号强而发亮,椎间盘突出压迫硬膜囊显示更加清楚。

(四)电生理检査(肌电图)

通过神经传导速度及诱发电位,可协助确定神经损害的范围及程度,也可用来观察治疗效果。

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

一、诊断

典型腰椎间盘突出患者，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应阶段有椎体退行性表现即可做出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状的病损部位的诊断。如有CT、MRI表现而无临床表现、不应诊断本病。

二、鉴别诊断

由于腰椎间盘突出症与一些可引起腰痛、腿痛的其他疾病极易混淆，因此鉴别诊断既重要又复杂。

（1）腰椎结核腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。

（2）马尾神经瘤以神经纤维瘤为多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。发病较为缓慢但持续加重，无间隙性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。

（3）椎弓峡部裂和脊柱滑脱腰痛常伴有坐骨神经痛，多数发生在L4～5，椎弓峡部裂在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰椎体前移。

（4）强直性脊柱炎中年男性多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（5）梨状肌综合征患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行。梨状肌肌腹体表投影处可有明显的压痛，并可向下肢放射，部分患者可触及深部的条索状结节或痉挛的肌块。梨状肌紧张试验阳性，即患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，直腿抬高试验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。

腰椎间盘突出症的治疗

一、保守疗法（非手术疗法）腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。

（一）限期绝对卧床初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

（二）骨盆牵引采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（三）传统中医治疗理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

(四)糖皮质激素硬膜外注射

将低浓度利多卡因和少量糖皮质激素混合液通过骶裂孔或棘突间隙或患侧关节突内缘注入硬膜外腔。糖皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。利多卡因可以阻断疼痛传导通路，减轻疼痛，缓解肌肉痉挛。通常用0.25%利多卡因20~30ml加复方倍他米松2.5ml，进行硬膜外缓慢注射，每7~10天一次，3次为一个疗程，2～4周后可再用一个疗程。注射次数不宜过多，否则会造成硬膜外粘连，也不要无根据任意加入其他药物共同注射，以免产生不良反应。

（五）腰围固定保护和腰背肌锻炼腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

二、手术治疗（1）手术适应证 ①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。

（2）手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。