老年性痴呆患者BPSD的药物治疗

在临床工作中,经常有痴呆伴明显精神行为症状的患者被家属带来就诊。家人疲惫不堪,愁眉苦脸,无法招架,求医控制症状欲望强烈。

精神行为症状(BPSD)往往影响老年性痴呆的发展,甚至主宰痴呆的病程。BPSD的存在对患者的认知损害、疾病恶化、社会功能受损和生活质量下降影响重大。同时也大大增加了痴呆照料者的负担。因此,妥善解决BPSD症状是非常迫切和重要的。

痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)指的是痴呆症患者经常会出现紊乱的感知觉、思维内容、心境或行为症状。行为及情绪问题在痴呆症患者中相当普遍,常见的如游走、激越、攻击、睡眠障碍、焦虑、抑郁、妄想、幻觉及各种社交中不恰当的行为等。对于痴呆的BPSD的控制,总体的治疗原则为:处理患者的问题行为,以非药物治疗为首选;但当病情严重和给患者/照顾者带来困扰时,医生会因应个别患者的情况而考虑药物治疗。

对BPSD的治疗遵循四级阶梯治疗的原则。具体如下:

第一阶梯:生活管理与心理支持

改善痴呆症老人的生活环境,加强对痴呆症老人的生活照护和日常生活能力的训练,以及对照护者的技能培训和生活心理支持等多个方面。 

第二阶梯:促智药物的应用

一方面,研究结果表明,ChEIs(胆碱酯酶抑制剂,代表药物:多奈哌齐)和NMDA受体拮抗剂(代表药物:美金刚),既可以减缓认知功能的减退,也可以直接对部分BPSD症状具有直接治疗作用。另一方面减缓认知功能减退,也可以减少部分BPSD的发生。需要强调的是,充分改善认知功能的治疗是后续镇静及抗精神类药物使用的前提和基础,这一点非常重要。在很多情况下,患者在应用促智药物后,精神症状可得到明显的改善。尤其是NMDA受体拮抗剂(美金刚)对于痴呆精神行为症状的控制疗效肯定。

第三阶梯:镇静安眠类药物的应用

该类药物不常规使用,因其可能对痴呆症老人的日常行为能力和认知功能产生不良影响,使用时需加以注意,但其整体不良反应仍低于其他精神药物。所以建议先于抗精神病类药物使用。可首选劳拉西泮、(右)佐匹克隆等。起始剂量不超过常规剂量的1/4-1/3。

第四阶梯:抗精神病药物的使用
如果痴呆症老人BPSD症状严重,经前三步治疗仍达不到满意的效果,我们只好选择应用抗精神病药物治疗,但需认识到,这是迫不得已的选择。美国FDA对于痴呆患者应用非典型抗精神病药物是给予黑框警告的。研究显示:抗精神病药物不但可能直接加重认知功能障碍,更可使糖脂代谢紊乱,增加心源性猝死的风险。

综上,对于痴呆BPSD症状的治疗不可一刀切,第一时间就应用镇静或抗精神类药物是错误的。而应充分考虑患者的个体差异,仔细分析病因,遵循四级阶梯治疗的原则,找到最适合患者的治疗方法。这一点尤其重要!

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