腹透治疗急性肾衰一例
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周岩
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请重视腹膜透析在急性肾损伤中的应用
在肾功能不全时往往需要肾脏替代治疗，那么在慢性肾衰晚期也就是尿毒症可以根据情况选择腹膜透析、血液透析或肾移植等。而对于急性肾损伤目前临床上仍多选择连续性血液净化（CRRT），但请大家不要忽视腹膜透析在急性肾损伤中的应用以及其独特优势。
近期我们收治一位 19 岁小伙子，既往有特发性血小板增多症 5 年，应用羟基脲、干扰素等治疗后因血小板恢复正常而停药。近 1 月出现尿量减少甚至无尿，血肌酐高达 977.9umol/L，严重的贫血、心功能不全等在某大医院重症监护室经积极的 CRRT、激素、丙种球蛋白等治疗后贫血稳定，但仍然存在以下问题：
- 无尿，血肌酐非常高伴有高钾血症、酸中毒；
- 血小板升高明显达 1086*109/L；
- 到江苏省苏大附属医院血液病研究所就诊，因肾功能不好没有更好的治疗方法。患者及家属无助前来我们江苏省中医院肾脏科进一步求医。
患者入院后因持续的无尿，其父亲准备放弃肾脏做动静脉内瘘回家长期血透治疗。江苏省中医院孙伟主任、何伟明主任、周岩主任查房后发现患者起病很急，肾脏大小正常，结构尚可；整个人目前容量不多甚至略有不足，下肢无浮肿，可能与前期透析脱水有关；如就这么放弃肾脏终身透析治疗太过可惜。大家讨论后决定冒一定风险（因血小板高可能出血等）行腹膜透析促进肾功能的恢复。与家属沟通后周岩主任亲自进行置管，手术非常顺利，无明显的出血，术后立即行自动化腹膜透析（APD）治疗以及及时加用羟基脲控制血小板增多症，很快患者逐渐出现尿量增多，3 月 19 日尿量达 1300ml，体重稳定，血肌酐下降至 678umol/L，血小板 600*109/L，出院后继续腹膜透析治疗。3 月 28 日尿量 1800ml，复查血肌酐已经下降至 398.8umol/L，血小板也恢复至 234*109/L，嘱其腹膜透析减量至每日二次。继续监测肾功能。
从上面这个患者可以看到腹膜透析在急性肾损伤中有其独特的优势：
- PD 对残余肾功能影响小，有利于肾脏功能恢复；
- PD 可以居家治疗，不像血透和 CRRT 需要依赖机器离不开医院，而且血透对残余肾功能有一定的影响，容量掌控不精准可能加重尿量的消失，不利于肾功能恢复；
- 在有 PD 的保驾护航下可以及时加用药物，如免疫抑制剂，如这个患者的羟基脲在 PD 后及时加用，患者的血小板增多症得以控制；
- PD 费用更低。PD 每日的费用大约在 100-150 元，而 CRRT 每次可能要 2000 元左右，每周的费用 PD 是 700-1050 元，CRRT 则需 6000 元左右。关键是对于一些急性肾损伤的患者的肾功能能否恢复以及何时恢复不易确定，如果患者的肾功能恢复缓慢，既往有 PD 治疗急性肾损伤的患者近 5 月肾功能才完全恢复，长期的 CRRT 治疗费用太高。周岩主任曾在南京军区总医院采用 PD 治疗了大量的急性肾损伤的患者（如肾病综合症合并急性肾损伤、重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤、恶性高血压肾损害等急性肾损伤），很多患者肾功能完全恢复摆脱透析拔除腹透导管；一部分患者肾功能部分恢复，腹透剂量减少。
综上所述，临床医生应该“一切以病人为中心”，围绕不同的患者情况权衡利弊，全方位的评估，选择合适、恰当的个体化治疗，充分发挥 PD 在急性肾损伤中的治疗优势，造福于更多患者。
图：患者在 APD 治疗中
发表文章：
- ZHOU Yan,YU Yusheng,TANG ZHeng,et al.Peritoneal dialysis treatment for severe lupus nephritis patients complicated with essential organ dysfunction, Experimental and therapeutic medicine,2015；
- 周岩，俞雨生。腹膜透析辅助治疗重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤的临床分析，中国血液净化，2010；8（9）： 418－422
- YU Yusheng,ZHOU Yan,LIU Zhihong,et al.Impact Of Continuous Quality Improvement Initiatives On Clinical Outcomes In Prtitoneal Diallysis.2014；2（34）： s43-s48
- 周岩，王涵，周婷婷，俞雨生.腹膜透析联合血液透析治疗 ESRD 患者的体会,肾脏病与透析肾移植杂志,2013；5（22）： 422-426
- 周岩，俞雨生。腹膜透析治疗终末期狼疮性肾炎的临床观察，肾脏病与透析肾移植杂志,2015；
- 周岩，周婷婷，俞雨生。专病一体化管理模式对提高腹膜透析质量的重要作用，医学研究生学报，2015。
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腹膜透析是我们肾脏替代治疗的一种主要方式。腹膜透析居家治疗，方便于患者。尤其这次疫情更突显了腹膜透析居家治疗的优越性。但腹膜透析患者一定要重视随访、复查。有些患者不复查长期服用降压药、贫血药、钙磷代谢紊乱的药物，但这些药物服用后是否起作用以及有没有副作用，只有再复查了之后才知道，复查后可以根据透析充分性调整药物方案、透析处方，并且及早发现患者的潜在问题、解决问题。复查时医生、护士可以根据最近其他病人的问题及该病人的问题进行再宣教，提高患者的认识度，防患于未然。 腹膜透析最大好处之一是保护残余肾功能，患者的尿量消失的速度慢于血透患者，残余肾功能的作用很大，尽可能的保护好残余肾功能，避免感染，不要自行调整随意应用高渗透析液。 腹膜透析的常见并发症之一也是退出腹膜透析的主要原因之一是腹膜炎。在腹膜透析操作过程需要一如既往的无菌操作，不能时间长了就麻痹大意。腹膜炎发作的时候，不但增加病人的痛苦，增加病人的医疗费用还会影响到腹膜功能，以及有些病人发作一次腹膜炎就退出了腹膜透析。
周岩
副主任医师
江苏省中医院
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文章 请关爱您的肾脏
慢性肾脏病发病率高，危害重 慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD )发病率平均为 10.8%，在经济落后地区甚至高达 12～13%。肾脏病起病隐匿，许多患者没有症状，到发现的时候已经肾衰甚至要透析治疗，是我国重大公共健康问题之一。 肾脏的功能包括以下三方面：（1）排出肌酐、尿素氮等代谢废物；所以在肾功能不全的时候会出现血肌酐升高，甚至尿毒症；（2）调节体内水、电解质酸碱平衡；肾脏病时候可以出现水肿、酸中毒、高钾血症等等；（3）纠正贫血、肾性骨病；慢性肾脏病可以导致贫血，我们称之为肾性贫血。 慢性肾脏疾病是一大组疾病的总称，指任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血、尿成分异常或影像学检查异常≥3 个月，无论肾小球滤过率(GFR )有无改变；无论有无肾脏损害证据，仅 GFR < 60 ml / min /1.73m2≥3 个月均可确定。 如何预防慢性肾脏病 对于肾脏病的预防类似于心血管疾病的三级预防。我们也将慢性肾脏病分为三级预防。一级预防：预防肾脏病的发生。对于易患肾脏病的高危患者(糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症等)重点关注肾脏损害；健康的生活方式；定期体检。 对于以下人群容易患肾脏病：（1）高血压、糖尿病患者，这两类疾病可能导致高血压肾损害及糖尿病肾病；（2）肥胖、超重、高尿酸血症等代谢性疾病；（3）有肾脏病家族史；少数肾脏病可以遗传，部分有家族聚集性可能性；（4）接触肾毒性物质：药物（如：止痛药等）、重金属（如：美白品里的汞）、农药等；（5）65 岁以上老年人。 所以对于上述人群要及时做肾脏病方面的筛查，及早发现及早治疗，避免肾病的进展。筛查项目也比较简单：尿常规、肾功能，肾脏超声等。 随着生活方式的改变，肥胖、超重、糖尿病的发病率越来越高，我国目前有糖尿病近 1.5 亿，而糖尿病的心肾并发症危害巨大，目前我国透析的人群逐渐以糖尿病肾病为主，加强对糖尿病的科学管理，注意高血糖、高血脂、肥胖、吸烟、高尿酸等高危因素的管控，让心肾经久不“衰”。 二级预防：防止慢性肾脏病进展和并发症的发生；合理诊治慢性肾脏病，避免进入尿毒症；定期随访。因为慢性肾脏病不可逆，会逐渐进展，通过各种治疗措施来延缓肾脏病的进展。 三级预防：进入尿毒症后，进行高质量的透析；减少并发症；提高生活质量和促进社会回归。 如何做到保肾延衰 早期慢性肾脏病发现时应尽可能明确诊断，可以通过肾活检及其他措施诊断肾脏病的原发病，可以判断疾病的病情及预后，指导治疗。通过饮食控制、降低蛋白尿、控制血压、控制血糖等来延缓肾脏病的进展；而部分肾脏病经治疗后仍会逐渐进展至肾衰竭，进入尿毒症后如何选择透析方式？2020 年全国共有透析人数近 90 万。随着透析技术的成熟普及以及国家政策支持，患者的生存时间和生存质量均明显提高。目前有腹膜透析和血液透析，二者各有利弊，需根据患者的综合评估来选适合个人的透析方式。最佳的治疗是肾移植，患者的生活质量最高。也就是一体化治疗。
周岩
副主任医师
江苏省中医院
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文章 认识腹膜透析及置管术
江苏省中医院肾科 周岩 慢性肾脏病发病率平均为 10.8%，在经济落后地区甚至高达 12～13%，是我国排名前列的慢性病。肾脏病起病隐匿，许多患者没有症状，到发现的时候已经肾衰甚至要透析治疗，因此慢性肾脏病又被称为“沉默的杀手”，常被大家忽视。对于早期慢性肾脏病，强调初发时应尽可能明确诊断，即通过肾活检及其他措施诊断肾脏病的原发病，判断疾病的病情及预后，指导治疗；并通过中西医结合的方式进行饮食控制、降低蛋白尿、控制血压、控制血糖等来延缓肾脏病的进展；而部分肾脏病经治疗后仍会逐渐进展至肾衰竭阶段，甚至有许多患者初次发现时已进入尿毒症阶段，对于晚期的慢性肾脏病，肾脏替代治疗是主要的治疗方式。 进入尿毒症代表肾脏已基本失去功能，通俗的来讲，肾脏无法将体内的“水份”及“毒素”排出体外，“尿毒症”实际是无法清除尿与毒，全身的脏器都泡在了“小便”之中，此时就需要用其他的方法排尿排毒。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植，其中血液透析是利用机器来代替肾脏工作，而腹膜透析则是利用自身的腹膜来替代损坏的肾脏，二者各有利弊，需根据患者的综合评估来选适合个人的透析方式。肾移植是最佳的肾脏替代方式，患者的生活质量最高。 腹膜透析示意图 腹膜透析利用人体腹腔内腹膜这一层天然的半透膜，利用腹透液与人体的溶质浓度及渗透压梯度差（简单来说，尿毒症患者体内的“废物”造成了高溶质浓度和渗透压），通过腹膜的弥散及超滤功能，将两侧溶质浓度及渗透压相平衡，即将“废物”和“水份”通过腹膜带入腹透液，中达到了清除毒素和水份的目的。 腹膜透析的最大优势便是可以居家治疗，患者不用一周三次至当地医院“定期报道”进行血透，而是可以日常自理进行居家治疗；对于单位有条件及可以居家办公的患者来说，腹膜透析对日常工作影响不大，并帮助患者回归社会与家庭。新冠期间居家治疗的腹透患者也基本不受到疫情影响，同时现有的社会工作大多可以通过网络、电脑甚至手机完成，进一步体现了腹膜透析居家、自理的独特优势。 腹透同时还有着保护残余肾功能（即透析后几年仍可以有尿）、透析不需要穿刺血管、血流动力学稳定等优点，在临床上越来越被广大医生和病人所接受，而想要顺利进行腹膜透析治疗，永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提，是保证腹膜透析治疗的最关键的第一小步。 腹膜透析通路就是连接人体内外的一道大门（连接腹腔与透析液），通过这扇大门，可以将体内的“坏人”（毒素）赶走，将“好人”（营养物质）留下，可见这扇大门的重要性！“大门”的质量是经过“质检”全世界统一，因此，“装门”的手艺就显得十分重要。腹膜透析置管术就是安装大门的过程，虽然过程简单，但“大门”的紧密程度、位置、手术切口的大小及并发症的发生与否等等都会影响今后的腹膜透析质量，因此一个优秀的腹透医生首先是一个优秀的腹膜透析置管医师。 腹膜透析置管医生的培养没有捷径，孰能生巧是唯一的途径，唯有在千百次的手术当中遇到过各种各样的问题，才能不断成长。我科周岩副主任医师便是这样一位腹膜透析专家，各地许多患者慕名前来找周主任手术。 周岩主任 2003 年起在原南京军区南京总医院肾脏病研究所工作，2005 年开始接触腹膜透析，2007 年专职研究腹膜透析，2018 年作为人才引进至我科工作。历经十余年的沉淀，独立完成大量腹膜透析置管手术，研究应用了各种不同的腹透导管，总结了不同导管优缺点及手术技巧，发表了多篇关于腹膜透析置管的文章，累计完成置管手术近 1500 例，外科操作技术娴熟，手术时患者痛苦小，并发症少，损伤小，大约半小时左右可以完成，是知名的省内腹透专家，患者群体辐射江苏、黑龙江、新疆等地，指导了南京、扬州、溧阳、高淳、兴化、蚌埠等省内外众多年轻腹透医生的手术操作。周岩主任常常对年轻腹透医生说：腹透置管无他，但手熟尔！ 腹膜透析置管术是腹膜透析的开始，而腹膜透析的成功与否则与患者后续的自我管理及及时随访息息相关，关于腹膜透析的自我管理这一重要环节，将在后续文章中为大家细细讲述。 常用的腹膜透析导管
周岩
副主任医师
江苏省中医院
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文章 什么是糖尿病？
认识糖尿病 江苏省中医院肾内科 周岩 目前随着生活水平的提高和生活方式的改变以及其他因素，肥胖、糖尿病患者发病率逐年增加，据统计目前我国糖尿病高达 1.1 亿以上，而糖尿病可以导致全身多个脏器包括心、脑、肾、眼及神经等病变，给患者及家庭社会带来沉重的负担。今天给大家普及下什么是糖尿病，糖尿病的表现、糖尿病的诊断。 糖尿病是糖吃多了引起的吗？错！大错特错！ 什么是糖尿病？ 胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在。 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。 什么是胰岛素？ 胰岛β细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。 糖尿病有什么主要症状？ “三多一少”：多饮、多食、多尿，体重减轻，是糖尿病的典型症状。但也有很多肥胖的患者合并糖尿病。 糖尿病还有什么其他非典型症状？ 出现以下症状也要警惕糖尿病： 皮肤反复长疖痈、伤口不愈合、男性不明原因性功能减退、 下肢麻木、尿中有蛋白、视物不清或模糊等。 哪些人容易患糖尿病 以下人群容易发生糖尿病： 1.肥胖或超重；2.有糖尿病家族史；3.多食少动；4.45 岁以上；5.出生时低体重＜5 斤；6.有异常妊娠的妇女,曾分娩过巨大胎儿的妇女。对于这些人群需要注意监测血糖，早预防，早发现，早治疗，才能延缓并发症的发生。 糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、 多尿和不明原因的体重下降）加 1 ) 随机血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dL ) 或 2）空腹血糖（空腹状态指至少 8 小时没有进食热量） ≥ 7.0mmol/L (126mg/dL ) 或 3）葡萄糖负荷后 2 小时血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dL ) 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断。
周岩
副主任医师
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文章 糖尿病肾病
糖尿病要早看肾脏科 江苏省中医院肾内科 周岩 现在病房住一位糖尿病患者，52岁，糖尿病7年，仅服用降糖药，从未看过肾脏科，既往曾有尿中泡沫增多及下肢轻度浮肿，也未引起重视，没有去检查和就诊，仍继续服用降糖药和降压药。此次因下肢浮肿明显，眼睑浮肿，胸闷前来就诊，经检查发现尿蛋白4+，血浆白蛋白低至22g/l，血肌酐已经高达382umol/L，胸腔大量的积液，立即住院后给予限水、利尿后改善心脏功能，由于发现较晚，已经是糖尿病肾病晚期，很快就需要透析。其实这位患者是典型的糖尿病肾病的表现。 糖尿病是全身大血管和微血管病变，可以导致肾脏、心脏、眼睛等损伤，我们简称为“五梗”：脑梗、肾梗（肾病）、眼梗（失明）、心梗、脚梗（糖尿病足）。一般糖尿病5年以上就容易出现糖尿病肾病，而且由于肾脏内部没有痛觉神经， 有时候肾脏组织发生病变也不喊疼，病友多无明显症状，所以很多患者会延误诊断，从而延误治疗，很多患者发现就是晚期，很快就要透析。糖尿病肾病先出现微量白蛋白尿，而后出现水肿、尿中泡沫增多、大量的蛋白尿，低蛋白血症，逐渐出现肾功能不好，最后透析。在糖尿病肾病早期及时治疗可以逆转，但一旦到达大量蛋白尿则糖尿病肾病不能逆转，只能保肾治疗，所以糖尿病患者需要早预防、早发现、早治疗，要早看肾脏科，一经发现糖尿病就需要做肾脏方面的检查，而后定期复查。 早防早治糖尿病肾病，关键在于控制血糖。 血糖达标 空腹血糖<7 mmol/L 餐后血糖<10 mmol/L HbA1c<7% 血压达标 一般控制在140/90mm汞柱以下 体重达标 体质达标 体质指数＜24kg/㎡ • 男性腰围＜90cm • 女性腰围＜85cm 获得长期心肾获益
周岩
副主任医师
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文章 糖尿病足
糖尿病患者如何爱护您的足 江苏省中医院肾内科 周岩 糖尿病是全身血管病变及神经受损后可以导致糖尿病足，给患者带来巨大痛苦，希望大家多关注。 下图是我院一名男性患者，糖尿病20余年，糖尿病肾病晚期、尿毒症、血液透析，并发糖尿病足、感染，足趾干性坏疽，需要截肢，但患者不能耐受手术，需要每日换药，最后患者很快就......。 再看下图是我院一名糖尿病肾病晚期的患者，近期下肢胫前受外伤后出现皮肤破损，持续1月不愈合，患者也未就诊和治疗，任由它发展。此次因下肢严重浮肿，肾功能不好住院。住院后经治疗水肿消退，下肢的皮肤破溃仍不见好转，分泌物细菌培养阳性，转至血管外科清创治疗，患者遭了罪，钱也没少花。 从上述两例患者的遭遇来看，糖尿病足危害严重，一定需要重视，平时需要注意保养和预防。 一、糖尿病足的常见诱因 搔抓皮肤、溃破、水泡破裂、烫伤、冻伤、碰撞伤，修脚损伤、 新鞋磨破伤、医源性的损伤是常见的诱因。尽可能避免这些诱因的发生，预防远远重于治疗。 二、糖尿病足的临床表现 主要症状：下肢疼痛及皮肤溃疡。 • 早期： – 双脚皮肤瘙痒，怕冷 – 皮肤发白或发紫 – 肢端刺痛，麻木，感觉迟钝或丧失 – 走路时像踩在棉花上一样 – 突然下肢疼痛难行 – 以后休息时下肢也疼痛，甚至彻夜难眠 • 合并感染后： – 足部溃烂 – 坏死创口久久不愈 – 肌腱韧带以及骨质发生坏死 – 不得不接受截肢而导致残废 三、下肢血管病变的临床表现 1.脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。 2.小腿抽筋、疼 痛，疼痛在行走时加重 3.出现伤口时，经久难愈 四、糖尿病人需经常检查你的脚 （一）定期检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。 – 有良好的光线 – 如果眼睛不好，戴上眼镜 – 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙 重点检查足底、趾间及足部变型部位 （二）足部日常检查内容 •各种损伤、擦伤、水疱 • 皮肤干燥、郓裂 • 鸡眼和胼胝（老茧） • 皮肤温度、颜色 • 趾甲异常 • 肿胀、溃疡、感染 • 霉菌感染 （三）采用正确的方法洗脚 • 不要过分浸泡双脚，最好不要超过十分钟 • 使用中性的肥皂 • 用手或温度计测量水的温度 • 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 • 保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理 五、选择正确的运动锻炼方法 • 运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。 • 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。 • 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度 的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。 六、保持足部皮肤的健康 •神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂伤，甚至导致感染； •使用皮肤护理膏或霜，同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。 • 严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。 七、细心修剪趾甲 • 剪趾甲时应注意 – 确保能看得很清楚 – 直着修剪，避免边上剪得过深 – 剪去尖锐的部分 – 不要让趾甲长得过长 – 不要到公共浴室修脚!!!!!! 八、糖尿病人需牢记以下“七不要” • 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝。 • 不要在公共浴室修脚。 • 不要吸烟 • 不要离取暖器等热源太近 • 不要在热沙或水泥地上赤足行走 • 不要使用暖脚壶 • 不要使用电热毯 九、买鞋及穿鞋时的注意事项 • 应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。 • 买鞋时，需穿着袜子试鞋。 • 两只脚同时试穿。 • 穿鞋时动作要慢。 • 对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。 • 对于新鞋，从每天穿1-2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题。 • 穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。 十、怎样选择袜子 • 选择使用天然材料，如棉线、羊毛等制成的袜子 • 袜子不宜太小，也不能太大 • 袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环 • 袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害 • 做到每天更换 十一、如果您有糖尿病，为了预防足部疾病的发生，需要牢记： – 全面控制血糖及代谢异常 – 每天自我检查双脚 – 正确的足部卫生保健 – 选择一双舒适的糖尿病鞋 – 至少每年到医院检查一次糖尿病足部并发症 – 任何问题，都及时联系糖尿病足病医生 糖尿病患者如何爱护您的足 江苏省中医院肾内科 周岩 糖尿病是全身血管病变及神经受损后可以导致糖尿病足，给患者带来巨大痛苦，希望大家多关注。 下图是我院一名男性患者，糖尿病20余年，糖尿病肾病晚期、尿毒症、血液透析，并发糖尿病足、感染，足趾干性坏疽，需要截肢，但患者不能耐受手术，需要每日换药，最后患者很快就......。 再看下图是我院一名糖尿病肾病晚期的患者，近期下肢胫前受外伤后出现皮肤破损，持续1月不愈合，患者也未就诊和治疗，任由它发展。此次因下肢严重浮肿，肾功能不好住院。住院后经治疗水肿消退，下肢的皮肤破溃仍不见好转，分泌物细菌培养阳性，转至血管外科清创治疗，患者遭了罪，钱也没少花。 从上述两例患者的遭遇来看，糖尿病足危害严重，一定需要重视，平时需要注意保养和预防。 一、糖尿病足的常见诱因 搔抓皮肤、溃破、水泡破裂、烫伤、冻伤、碰撞伤，修脚损伤、 新鞋磨破伤、医源性的损伤是常见的诱因。尽可能避免这些诱因的发生，预防远远重于治疗。 二、糖尿病足的临床表现 主要症状：下肢疼痛及皮肤溃疡。 • 早期： – 双脚皮肤瘙痒，怕冷 – 皮肤发白或发紫 – 肢端刺痛，麻木，感觉迟钝或丧失 – 走路时像踩在棉花上一样 – 突然下肢疼痛难行 – 以后休息时下肢也疼痛，甚至彻夜难眠 • 合并感染后： – 足部溃烂 – 坏死创口久久不愈 – 肌腱韧带以及骨质发生坏死 – 不得不接受截肢而导致残废 三、下肢血管病变的临床表现 1.脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。 2.小腿抽筋、疼 痛，疼痛在行走时加重 3.出现伤口时，经久难愈 四、糖尿病人需经常检查你的脚 （一）定期检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。 – 有良好的光线 – 如果眼睛不好，戴上眼镜 – 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙 重点检查足底、趾间及足部变型部位 （二）足部日常检查内容 •各种损伤、擦伤、水疱 • 皮肤干燥、郓裂 • 鸡眼和胼胝（老茧） • 皮肤温度、颜色 • 趾甲异常 • 肿胀、溃疡、感染 • 霉菌感染 （三）采用正确的方法洗脚 • 不要过分浸泡双脚，最好不要超过十分钟 • 使用中性的肥皂 • 用手或温度计测量水的温度 • 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 • 保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理 五、选择正确的运动锻炼方法 • 运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。 • 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。 • 散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度 的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。 六、保持足部皮肤的健康 •神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂伤，甚至导致感染； •使用皮肤护理膏或霜，同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。 • 严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。 七、细心修剪趾甲 • 剪趾甲时应注意 – 确保能看得很清楚 – 直着修剪，避免边上剪得过深 – 剪去尖锐的部分 – 不要让趾甲长得过长 – 不要到公共浴室修脚!!!!!! 八、糖尿病人需牢记以下“七不要” • 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝。 • 不要在公共浴室修脚。 • 不要吸烟 • 不要离取暖器等热源太近 • 不要在热沙或水泥地上赤足行走 • 不要使用暖脚壶 • 不要使用电热毯 九、买鞋及穿鞋时的注意事项 • 应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。 • 买鞋时，需穿着袜子试鞋。 • 两只脚同时试穿。 • 穿鞋时动作要慢。 • 对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。 • 对于新鞋，从每天穿1-2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题。 • 穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。 十、怎样选择袜子 • 选择使用天然材料，如棉线、羊毛等制成的袜子 • 袜子不宜太小，也不能太大 • 袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环 • 袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害 • 做到每天更换 十一、如果您有糖尿病，为了预防足部疾病的发生，需要牢记： – 全面控制血糖及代谢异常 – 每天自我检查双脚 – 正确的足部卫生保健 – 选择一双舒适的糖尿病鞋 – 至少每年到医院检查一次糖尿病足部并发症 – 任何问题，都及时联系糖尿病足病医生
周岩
副主任医师
江苏省中医院
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文章 中西医结合腹膜透析，腹透生活更有质量
2022 年 2 月 8 日，江苏省中医院肾科孙伟主任的门诊有一位中年男性前来求助： 患者 2020 年体检发现血肌酐达到 400umol/L，未重视及诊治。2021 年 6 月患者再次体检时血肌酐已达 698umol/L，仍未引起重视。直到 2021 年 12 月患者出现胸闷、呼吸困难等心衰症状时才到当地医院就诊，检查发现血肌酐已高达 1380umol/L，血红蛋白只有 82g/L，合并严重的心力衰竭、肺部感染以及高钾血症、低蛋白血症等并发症。患者后至南京某三甲医院住院治疗，予急诊血液透析后于 12 月 28 日开始行规律腹膜透析治疗。但是腹膜透析后患者越发觉得乏力、头晕，整日精神萎靡，尿量也不断减少，对于今后的腹透生活患者觉得非常悲观。听说江苏省中医院肾科在中西医结合腹膜透析治疗有着独特的治疗方法，患者就抱着试一试的心态向孙伟主任求助。 孙伟主任在了解患者的情况后，判断是患者的腹膜透析方案出了问题，现在患者每天做 6 次腹膜透析，从早上 6 点睁眼后就开始腹膜透析，每次要留腹 3 小时，加上换液的时间，基本一天要花 20 小时在腹膜透析上，即使有着家人的帮助，但是患者已经被这样的方案搞得身心俱疲。加上之前医生不能喝水的嘱咐，残肾功能也不断减退，尿量不断减少，毫无生活质量可言。 孙伟主任立刻联系了科室的腹透专家周岩主任安排患者住院治疗，并亲自为患者拟定了中医药方案改善患者的上述症状。周岩主任在仔细查看了患者的病情后，结合患者的年龄、体型及残余肾功能，认为患者是因为接受了不合适的腹透剂量及方案才导致上述症状，而且大大伤害了患者的残肾功能。同时对于该患者之前的腹透宣教并不达标，患者及家属存在许多认识误区，最终出现上述情况。 周岩主任在第一时间调整了患者的腹透方案，改为一天 4 次，每次 1.5%低钙透析液 2L 留腹 4 小时，末袋不留腹，并对患者及家属进行了详尽的腹透知识指导，要求患者学会应用腹透记录本，精准记录每天的腹透出超量、体重及尿量，并在体重不增加的前提下多喝水，保护自己的残肾功能。周岩主任团队也对于患者的饮食起居提出了建议，避免高钾、高磷食物的摄入，告知孙伟教授“韭菜大蒜葱，螃蟹虾子海货，牛肉羊肉狗肉，水果干果”等不要食用的理念，并为患者制定了八段锦、太极拳等适宜腹透患者的中医功法锻炼方案，以适度的锻炼改善患者的营养情况提高患者的生活质量。 患者在调整腹透方案后坚持服用中药、中医功法锻炼、穴位贴敷中药封包，从一开始不会记录腹透数据到逐渐对答入流，慢慢精气神恢复，尿量增加，体重也逐步下降到合适的水平，一下子重新拾起了对腹膜透析的信心，人也从沉默寡言到愿意主动和医护交流。在近期的腹透门诊随访中，患者也已回归社会和家庭。 腹膜透析对于慢性肾脏病患者是新生活的开始，过好腹透生活，不仅需要专业的医护团队，制定合理的个体化腹透方案，中医药在改善患者症状、保护残余肾功能、提高患者生活质量等方面有着独到的优势，同时还需要患者及家属的积极配合，才能发挥出腹膜透析“保有尿量、回归社会”的优势。 江苏省中医院肾科腹膜透析中心简介：江苏省中医院肾内科自 1993 年开展腹膜透析治疗以来，已为 670 位患者进行腹透置管手术，目前在透病人近 300 人，最长透析龄 18 年。掉队病人 76 病人月，掉队率 7.82%，腹膜炎发病率 0.06 次/年。有专业的腹膜透析专职医护团队，对患者进行全方位的随访管理，改善在透患者的治疗和生活质量。 周岩简介： 江苏省中医院肾脏科 副主任医师,江苏省医院学会血液净化中心分会委员,曾在南京军区总医院国家肾脏病医学研究中心工作 15 年。 主要研究：慢性肾脏病的一体化治疗，擅长腹膜透析置管和管理 周岩主任 2003 年起在原南京军区南京总医院肾脏病研究所工作，2005 年开始接触腹膜透析，2007 年专职研究腹膜透析，2018 年作为人才引进至我科工作。历经十余年的沉淀，独立完成大量腹膜透析置管手术，研究应用了各种不同的腹透导管，总结了不同导管优缺点及手术技巧。擅长腹膜透析管理及各种并发症的处理，积累了大量的临床经验，救治无数的慢性肾衰和急性肾损伤患者，发表多篇关于腹膜透析的文章，累计完成置管手术近 1700 例，外科操作技术娴熟，手术时患者痛苦小，并发症少，损伤小，大约半小时左右可以完成，是知名的省内腹透专家，患者群体辐射江苏、黑龙江、新疆等地，指导了南京、扬州、溧阳、高淳、兴化、蚌埠等省内外众多年轻腹透医生的手术操作。 门诊时间：周一、周四上午，周三下午
周岩
副主任医师
江苏省中医院
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肾脏指标异常，无其他不适症状。患者男性28岁
就诊科室：肾病内科
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医生建议：疾病可能由多种原因引起，需综合分析。建议保持良好生活习惯，如有需要，将根据检查结果提供治疗建议。生活建议：多喝水、避免过度劳累，保持饮食均衡。
周岩
副主任医师
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患者因腰痛就诊，自述可能存在肾脏感染，询问相关情况并提供检查情况，寻求专业解答。患者女性21岁
就诊科室：肾病内科
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周岩
副主任医师
江苏省中医院
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就诊科室：肾病内科
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周岩
副主任医师
江苏省中医院
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