腹透治疗急性肾衰一例

 

请重视腹膜透析在急性肾损伤中的应用

在肾功能不全时往往需要肾脏替代治疗，那么在慢性肾衰晚期也就是尿毒症可以根据情况选择腹膜透析、血液透析或肾移植等。而对于急性肾损伤目前临床上仍多选择连续性血液净化（CRRT），但请大家不要忽视腹膜透析在急性肾损伤中的应用以及其独特优势。

近期我们收治一位19岁小伙子，既往有特发性血小板增多症5年，应用羟基脲、干扰素等治疗后因血小板恢复正常而停药。近1月出现尿量减少甚至无尿，血肌酐高达977.9umol/L，严重的贫血、心功能不全等在某大医院重症监护室经积极的CRRT、激素、丙种球蛋白等治疗后贫血稳定，但仍然存在以下问题：1.无尿，血肌酐非常高伴有高钾血症、酸中毒；2血小板升高明显达1086*109/L；3.到江苏省苏大附属医院血液病研究所就诊，因肾功能不好没有更好的治疗方法。患者及家属无助前来我们江苏省中医院肾脏科进一步求医。

患者入院后因持续的无尿，其父亲准备放弃肾脏做动静脉内瘘回家长期血透治疗。江苏省中医院孙伟主任、何伟明主任、周岩主任查房后发现患者起病很急，肾脏大小正常，结构尚可；整个人目前容量不多甚至略有不足，下肢无浮肿，可能与前期透析脱水有关；如就这么放弃肾脏终身透析治疗太过可惜。大家讨论后决定冒一定风险（因血小板高可能出血等）行腹膜透析促进肾功能的恢复。与家属沟通后周岩主任亲自进行置管，手术非常顺利，无明显的出血，术后立即行自动化腹膜透析（APD）治疗以及及时加用羟基脲控制血小板增多症，很快患者逐渐出现尿量增多，3月19日尿量达1300ml，体重稳定，血肌酐下降至678umol/L，血小板600*109/L，出院后继续腹膜透析治疗。3月28日尿量1800ml，复查血肌酐已经下降至398.8umol/L，血小板也恢复至234*109/L，嘱其腹膜透析减量至每日二次。继续监测肾功能。

从上面这个患者可以看到腹膜透析在急性肾损伤中有其独特的优势：1.PD对残余肾功能影响小，有利于肾脏功能恢复；2.PD可以居家治疗，不像血透和CRRT需要依赖机器离不开医院，而且血透对残余肾功能有一定的影响，容量掌控不精准可能加重尿量的消失，不利于肾功能恢复；3.在有PD的保驾护航下可以及时加用药物，如免疫抑制剂，如这个患者的羟基脲在PD后及时加用，患者的血小板增多症得以控制；4.PD费用更低。PD每日的费用大约在100-150元，而CRRT每次可能要2000元左右，每周的费用PD是700-1050元，CRRT则需6000元左右。关键是对于一些急性肾损伤的患者的肾功能能否恢复以及何时恢复不易确定，如果患者的肾功能恢复缓慢，既往有PD治疗急性肾损伤的患者近5月肾功能才完全恢复，长期的CRRT治疗费用太高。周岩主任曾在南京军区总医院采用PD治疗了大量的急性肾损伤的患者（如肾病综合症合并急性肾损伤、重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤、恶性高血压肾损害等急性肾损伤），很多患者肾功能完全恢复摆脱透析拔除腹透导管；一部分患者肾功能部分恢复，腹透剂量减少。

综上所述，临床医生应该“一切以病人为中心”，围绕不同的患者情况权衡利弊，全方位的评估，选择合适、恰当的个体化治疗，充分发挥PD在急性肾损伤中的治疗优势，造福于更多患者。

 

 

图：患者在APD治疗中

发表文章：

1.ZHOU Yan,YU Yusheng,TANG ZHeng,et al.Peritoneal dialysis treatment for severe lupus nephritis patients complicated with essential organ dysfunction, Experimental and therapeutic medicine,2015；

2.周岩，俞雨生。腹膜透析辅助治疗重症狼疮性肾炎合并急性肾损伤的临床分析，中国血液净化，2010；8（9）：418－422

3.YU Yusheng,ZHOU Yan,LIU Zhihong,et al.Impact Of Continuous Quality Improvement Initiatives On Clinical Outcomes In Prtitoneal Diallysis.2014；2（34）：s43-s48

4.周岩，王涵，周婷婷，俞雨生.腹膜透析联合血液透析治疗ESRD患者的体会,肾脏病与透析肾移植杂志,2013；5（22）：422-426

5.周岩，俞雨生。腹膜透析治疗终末期狼疮性肾炎的临床观察，肾脏病与透析肾移植杂志,2015；

6.周岩，周婷婷，俞雨生。专病一体化管理模式对提高腹膜透析质量的重要作用，医学研究生学报，2015。