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心力衰竭

心力衰竭
 
                   心力衰竭
 
诱因
 
“原病感染药物当,劳累激动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄”(原有基础心脏病;感染;抑制心力药物;劳累激动;心律失常;血容量增多;酸碱电解质紊乱;利尿剂和洋地黄药物的不当停用)。
 
心衰表现
 
肺循环淤血,心排血量降低。
 
1.呼吸困难(劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘端坐呼吸急性肺水肿
 
2.咳嗽咳痰咯血(白色泡沫浆液痰)
 
3.乏力虚弱
 
4.肾功能损伤(夜尿增多少尿)。
 
5.听诊:肺底湿啰音,左心室扩大,第二心音亢进,心尖区舒张期奔马律
 
右心衰表现
 
体循环淤血。食欲不振恶心呕吐,全心扩大,右室舒张期奔马律,肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛,重力性水肿。NYHA分级,六分钟步行试验(重度<150m,中度150~425m,轻度425~550m)。
 
治疗方法
 
病因治疗,减轻心脏负荷(休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂),增加心排血量(洋地黄类),ACEI(难治性心衰),β受体阻滞剂(室性心率失常),醛固酮拮抗剂(与ACEI合用),ARB,胺碘酮(伴致命性心律失常)。
 
纽约NYHA分级(心功能四级,心衰三级):
 
Ⅰ级:休息、日常活动正常。心功能代偿期。
 
Ⅱ级:休息正常,日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。
 
Ⅲ级:休息正常,轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。
 
Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时也有上述症状。重度心衰。
泵衰竭的Killips分级(左心衰、心梗适用):
 
Ⅰ级:尚无明显的心力衰竭。
 
Ⅱ级:左心衰,肺部啰音<50%肺野。
 
Ⅲ级:肺水肿,全肺啰音
 
Ⅳ级:心源性休克,体循环缺血。
 
利尿剂diuretics的合理应用:
 
①选用原则
 
⑴轻度心衰,首选噻嗪类
 
⑵中度心衰,保钾剂
 
⑶重度心衰,襻利尿剂+保钾剂
 
⑷急性左心衰伴急性肺水肿,首选襻利尿剂(呋塞米)
 
急性右心衰伴顽固性水肿,首选襻利尿剂(大量呋塞米)
 
②    严格掌握指征,避免滥用——合理使用
 
③    间断用药——间断使用
 
④    注意水、电解质紊乱(分清缺钠性低钠血症稀释性低钠血症)——监测使用
 
⑤    心衰症状控制后,利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
 
⑥    排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐
 
⑦    肾衰时,禁用保钾剂,应选择襻利尿剂
 
血管扩张剂vasodilators的应用:
 
①扩张小静脉:硝酸甘油
 
②扩张小动脉:ACEI,CCB,哌唑嗪
 
③混合性:硝普钠:均衡扩张小动脉和小静脉,用于急性左心衰伴高血压,难治性心衰。
 
洋地黄digitalis的应用:
 
适应症:慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房颤
 
禁忌症:“肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该”
 
(肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狭窄急性心肌梗死后24小时内,Ⅱ度以上房室阻滞预激综合征,病窦综合症,还有一点口诀里没有:限制性心包炎
 
中毒
①诱因:低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
 
②症状:各类心律失常(室性早搏二联律房速伴AVB,房颤伴交界性心动过速
 
③治疗:立即停药(关键),补钾补镁,处理心率失常(快速型用利多卡因,缓慢型用阿托品,禁用电复律)
急性心衰治疗措施:
 
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药(硝普钠)。
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