黄褐斑2021版治疗指南!

黄褐斑(melasma)是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病,临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片,亚洲育龄期女性发病率高达 30%,易复发,难治愈。

01. 为什么会长黄褐斑?紫外线对皮肤太不友好了

遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是黄褐斑三大主要发病因素,黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均参与了黄褐斑的发生。

  • 遗传易感性:多见于 Fitzpatrick 分型Ⅲ~Ⅴ型深肤色人种,约 40%患者有家族史,容易出现治疗抵抗,迁延不愈。
  • 日光照射:日光中长波紫外线(UVA)、中波紫外线(UVB)、蓝光直接刺激黑素细胞合成色素;紫外线导致基底膜带损伤,使黑素进入真皮,弹性纤维变性,引起皮肤光老化,并诱导黑素生成。
  • 性激素:妊娠、口服避孕药及激素替代治疗可诱发和加重育龄期女性黄褐斑。

02. 鉴别黄褐斑,这 4 种病常“以假乱真”!

临床上,一般根据患者的病史、典型的临床表现即可诊断黄褐斑。联合玻片压诊、Wood 灯等无创检测技术则可进一步分期、分型。

  1. 黄褐斑临床分期分为活动期和稳定期

活动期:近期有皮损面积扩大,颜色加深,皮损泛红,搔抓后皮损发红,玻片压诊大部分褪色;反射式共聚焦显微镜(RCM)下见表皮基底层较多高折光的、树突多且长的树枝状及星爆状黑素细胞,真皮浅层可见数量不等的中等折光的单一核细胞浸润,部分可见高折光的噬色素细胞。

稳定期:近期皮损面积无扩大,颜色无加深,皮损无泛红,搔抓后皮损不发红,玻片压诊大部分不褪色;RCM 下见表皮基底层较少的树枝状黑素细胞,树突较活动期黑素细胞缩短,星爆状黑素细胞较罕见,真皮浅层浸润的单一核细胞减少。

  1. 临床分型可根据血管参与情况分 2 型
  • 单纯色素型(M 型):玻片压诊皮损不褪色,Wood 灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加;
  • 色素合并血管型(M+V 型):玻片压诊皮损部分褪色,Wood 灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。该分型对治疗药物及方法的选择有指导意义。

此外,根据色素所在位置分 2 型:表皮型(表皮色素增多)和混合型(表皮色素增多+ 真皮浅层噬黑素细胞);根据皮损发生部位分 3 型:面中部型、颊型及下颌型。

03. 为什么会长黄褐斑?防晒真的很关键!

黄褐斑以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素,注重防晒,配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品、美白类护肤品,结合临床分期与分型,联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。

  1. 分期分型治疗

1. 活动期:避免光电治疗及化学剥脱术,应选择基础治疗配合系统药物治疗。

  • 氨甲环酸:可竞争性抑制酪氨酸酶,减少黑素合成,同时抑制血管增生,减轻红斑;可口服用药,250~ 500mg/次,每日 1~2 次,用药 1~2 个月起效,建议连用 3~6 个月;常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等,既往有血栓、心绞痛卒中病史者禁用;
  • 甘草酸苷:可抑制肥大细胞脱颗粒,减少白三烯等炎症因子产生,以达到抗炎作用;可静脉滴注,40~80mg/次,2 次/周;不良反应包括低钾血症高血压和极少见的横纹肌溶解;
  • 维生素 C 和维生素 E:维生素 C 能阻止多巴氧化,抑制黑素合成,维生素 E 具有较强的抗氧化作用,两者联合应用可增强疗效;推荐维生素 C 0.2g/次,3 次/d,维生素 E 0.1g/次,1 次/d;
  • 谷胱甘肽:谷胱甘肽分子中巯基可通过与酪氨酸酶中铜离子结合抑制其活性,减少黑素生成,可口服或静脉滴注,常与维生素 C 联用。

外用药物,包括氢醌及其衍生物、维 A 酸类、壬二酸、氨甲环酸。

  1. 氢醌及其衍生物:为黄褐斑的一线外用治疗药物,常用浓度 2%~5%,浓度越高脱色效果越强,但皮肤刺激性也越大。通常每晚使用 1 次,治疗 4~6 周可有明显效果,6~ 10 周效果最佳,好转率可达 38%~72%。熊果苷和脱氧熊果苷是氢醌的葡萄糖苷衍生物,局部使用刺激性比氢醌小,主要适用于单纯色素型。
  2. 维 A 酸类:临床上常用 0.05%~0.1%维 A 酸类软膏或凝胶,每晚 1 次,疗程约 6 个月;可出现皮肤干燥、红斑及瘙痒、烧灼等不良反应;主要适用于单纯色素型。
  3. 壬二酸:临床上常用 15%~20%乳膏,每日 2 次,疗程约 6 个月。1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼、针刺和麻木感,<1%患者可出现红斑、干燥、脱屑,可引起接触性皮炎;主要适用于单纯色素型。
  4. 氨甲环酸:临床上常用 2%~5%乳膏,每日 2 次,疗程约 4 周。局部使用刺激性比氢醌小,不良反应包括红斑、干燥、脱屑等。适用于单纯色素型和色素合并血管型。

大部分外用药物对皮肤有不同程度的刺激性,需配合使用具有修复皮肤屏障功能的功效性护肤品。

  1. 稳定期:在系统及外用药物治疗基础上联合果酸化学剥脱术、光电等综合治疗。

(1)化学剥脱术:常见的化学剥脱剂包括果酸、水杨酸、复合酸等,其中果酸焕肤是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法,通过促进角质形成细胞更替,加速黑素颗粒从基底层到角质层的转运及排出,减轻色素沉着。一般以 20%为起始浓度,可增至 35%,每 2 周 1 次,4~6 次为 1 个疗程,第 4~6 周效果较为明显。

(2)光电治疗:主要包括 Q 开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。

  • 单纯色素型(M 型):①Q 开关激光:常见波长有 694nm、755nm 和 1064nm,2 ~ 4 周 1 次,治疗 6 ~ 10 次;②皮秒激光:脉宽更短,对色素的机械性破坏能力更强;755nm 皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成,在祛除色斑的同时改善光老化,多角度治疗黄褐斑;③非剥脱点阵激光:常见波长有 1450nm、1540nm、1550nm 和 1927nm,非剥脱点阵激光靶色基为水,治疗时可不破坏角质层,直接穿透表皮作用于真皮,同时利于药物透皮吸收。
  • 色素合并血管型(M+V 型):倍频 Nd: YAG/高能磷酸钛氧钾晶体(KTP)激光(波长 532nm)、脉冲染料激光(波长 585nm 或 595nm)、强脉冲光(波长 500~1200nm)针对色素的同时可改善毛细血管增生;每月 1 次,3~5 次为 1 个疗程。

3.黄褐斑伴雀斑、褐青色等合并症:应改善黄褐斑后再考虑治疗其他合并皮肤病。

04. 除了积极治疗,这 5 点也很关键!

  1. 避免诱发因素,调整生活方式:避免日照,减少烹饪热/职业热接触,避免使用汞、铅含量超标等劣质化妆品;避免服用引起性激素水平变化的药物及光敏药物;保证睡眠充足,劳逸结合;保持良好的心态。
  2. 修复皮肤屏障:黄褐斑患者存在皮肤屏障受损。研究表明,透明质酸是维持皮肤水合作用的重要成分,并具有修复皮肤屏障的作用;神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等细胞间脂质成分,对维持皮肤屏障的结构和功能起到重要作用。
  3. 防晒:应贯穿黄褐斑的整个治疗过程。物理防晒外,建议长期使用日光防护指数(SPF)≥30、UVA 防晒指数(PA)+++的广谱(UVA + UVB + 蓝光)防晒剂,对控制黄褐斑的发生发展更有效。每 2 小时涂搽 1 次,每次 2mg/cm2,以减少由日光照射引起的色素增加。
  4. 美白类护肤品:含甘草提取物、左旋维 C、4-N-丁基间苯二酚、白藜芦醇、谷胱甘肽、鞣花酸、桑叶提取物、芦荟素等成分的美白类功效性护肤品可用于黄褐斑的治疗。
  5. 治疗相关疾病:积极治疗可能诱发或加重黄褐斑的相关慢性疾病。
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张帅·主治医师
张帅主治医师三甲可处方
黄河三门峡医院整形外科
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擅长:皮肤常见病。 皮肤及美容外科手术。 1.体表肿瘤及斑痣:如黑色素痣、黑色素瘤、皮肤癌、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、色素斑以及各种体表肿物等。 2.创伤性缺损或畸形:如烧伤及各种外伤所致缺损,病理性瘢痕疙瘩(增生性瘢痕或瘢痕疙瘩)。 3.其他:如腋臭、纹身等。 4.美容外科:重睑术、上睑下垂矫正术、隆鼻术、肉毒素注射、眼袋成形术、面部及颈部年轻化等。
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