儿童腹膜透析的注意事项

终末期肾病(ESKD)是一种罕见的儿童疾病，年发病率在4-14例/100万，患病率在18-100例/100万。根据国际儿童肾病协会(IPNA)的肾脏替代治疗(RRT)注册登记研究，84个国家的儿童可获得RRT治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植），这覆盖了全球81%的患儿。虽然肾移植是所有ESKD患儿的首选治疗方法，但并不总是立即可行，透析治疗通常是最初的RRT方法。 腹膜透析是大多数ESKD患儿的初始治疗选择，尤其是青春期前的人群。

 

为了全面了解儿童腹膜透析的情况，2007年，国际儿童腹膜透析协作网络（IPPN）成立，目前IPPN研究数据库中已纳入了3000多名腹膜透析儿童。下文基于该数据库的研究结果，总结了儿童腹膜透析中的常见问题和经验，希望能给大家一些指导。

 

贫血的问题

CKD/ESKD患者的贫血是由于促红细胞生成素的产生受损、缺铁、失血过多和红细胞寿命缩短造成的，其他因素还包括持续的促炎状态和甲状旁腺功能亢进等。贫血会导致疲劳、抑郁、睡眠障碍、认知障碍、食欲不振和运动耐力下降。

 

CKD相关贫血的治疗主要包括 红细胞生成刺激剂(ESA)和铁剂。2013年，研究者回顾性分析了来自30个国家的1394名腹膜透析儿童的数据，研究发现，90%以上的患儿都处方了ESA，但仍有四分之一的儿童血红蛋白水平低于目标值；研究还观察到了显著的地区差异，欧洲和北美儿童的血红蛋白值高于亚洲、土耳其和一些拉美国家的儿童。

 

研究显示，ESA剂量与血红蛋白水平呈负相关，表明液体超负荷相关的ESA耐药，而并非用药剂量不足，是造成贫血治疗不佳的一个原因。比较不同的血红蛋白浓度范围发现， 平均血红蛋白水平<11 g/dl时，患儿死亡率显著增加，这与已发表的小儿血液透析数据一致。研究者还首次在儿童中证明了 ESA高剂量与死亡率之间的正相关关系，ESA平均每周剂量≥6000IU/m2与死亡风险增加有关。ESA剂量高与患者生存率降低间的联系，强调了关注腹膜透析贫血儿童的ESA耐药原因的必要性。

 

心血管疾病

心血管疾病仍然是腹膜透析儿童最常见的死亡原因，占所有死因的30%。最强的预测因素包括高血压、持续液体超负荷、矿物质代谢改变和炎症，这些因素共同导致左室肥厚，这也是CKD/ESKD患者心血管疾病的中间终点。

 

研究中报道的 CKD/ESKD患儿左室肥厚的患病率从17%到80%不等，这种差异不仅与CKD分期有关，也与左室肥厚的定义有关。在一项针对该问题的IPPN数据库分析中，Borzych等重新评估了不同的左室肥厚定义对左室肥厚患病率的影响，结果显示，左室肥厚的患病率在27.4%-51.7%之间，具体患病率取决于所使用的定义范围。

 

随后的一项IPPN研究中，评估了左室肥厚的危险因素，发现最重要的因素是 血压和血容量状态。Bakkaloglu等的研究表明， 收缩压过高的儿童发生左室肥厚的风险翻倍。在非血流动力学因素中，BMI高、甲状旁腺功能亢进和潜在肾脏疾病是左室肥厚的独立预测因素。

 

矿物质和骨异常

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是腹膜透析患儿特别要关注的临床问题，因为钙磷代谢的改变和继发甲状旁腺功能亢进与生长速度变慢、心血管发病率和死亡率增加有关。治疗的目的是 促进正常的骨质更替和矿化，进而预防骨骼畸形(包括佝偻病)、骨质疏松、骨和关节疼痛、骨骺滑脱、肌肉无力和骨折。

 

在一项针对IPPN数据库的分析中，15%的患者在入组时观察到骨病相关的临床症状和/或影像学迹象，并与甲状旁腺激素(PTH)水平相关。此外，约22%的患者出现血清钙/磷酸盐产物升高，4.5%的患者发现有动态骨质疏松的证据。 高磷血症的发病率随着年龄的增长而明显增加，青少年患者的发病率超过80%；相反，低磷血症在婴儿期最为常见。

 

84%的患者PTH水平在目标值之外，即高于或低于目标值。分析还显示， PTH水平超过200 pg/ml是左室肥厚的独立预测因素，超过500 pg/ml与血红蛋白水平不达标相关。所有这些发现都强调了重新评估CKD-MBD儿童指南的必要性，包括确定该人群长期的最佳PTH目标值。

 

合并症

与成人ESKD人群相比，ESKD患儿的存活率更高，这往往是由于儿童糖尿病或心血管疾病等合并症的发病率较低。然而，儿童患者也有其他并发症，通常包括遗传性、家族性或先天性异常。据记载，IPPN数据库中有三分之一的患儿至少有一种合并症，存在合并症与住院率增加和生存率降低有关。 最常见的合并症是认知障碍(15.5%)；有9%和4%的患儿合并有心脏或肺部异常。有一些合并症可能与羊水过少或先天性肾脏和尿路异常有关，这些合并症的共同存在也支持了遗传因素可能在原发性肾脏疾病和其他器官畸形中均有作用的观点。

 

IPPN数据库中18例同时进行了脑室-腹腔分流术(VPS)和腹膜透析的患儿中，腹膜炎的发生率为19.6个月仅发生了一例，此外，没有关于脑膜炎的报道，这表明在需要进行肾脏替代治疗的儿童中，即使进行了VPS，也可选择进行腹膜透析。

 

最近的一项IPPN 研究还报告了 20 名同时行结肠造口术的儿童接受维持性腹膜透析的情况。虽然维持性腹膜透析在这些患儿中是可行的，但 可能会增加腹膜炎的发生风险，在所研究的患儿中，结肠造口术患儿的年腹膜炎发生率高于匹配的对照组儿童。临床经验表明，改善原来的治疗策略，如将腹膜透析导管出口部位置于胸壁上，可能是降低这些患儿感染并发症风险的一种手段。

 

参考文献：

Pediatr Nephrol. 2021;36(5):1053-63.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。