家庭医生科普之老年糖尿病

相比于中年人，老年糖尿病患者发生并发症的风险更高，但这并非意味着老年人对血糖的控制更为严格，因为老年人还需预防低血糖。相比于中年人，老年人的降糖目标相对宽松。那么，老年人血糖控制在什么范围，降血糖既安全又有效呢？

作为最常见的代谢性疾病，糖尿病对我们的影响遍布全身，从上到下，凡是有血液流过的地方，都会受到高血糖的侵蚀。上至脑动脉，高血糖可引起粥样硬化及斑块形成，是引起脑卒中的重要病因。向下延伸至双足，高血糖可引起微血管病变与神经损害，是引起非创伤性截肢的主要原因。位于头、足之间的器官，更是逃脱不了高血糖的损害，糖尿病所致视网膜损害，轻者可引起视力下降，重者可导致失明；糖尿病引起的心血管损害，轻者仅仅在过度劳累或情绪激动后出现心绞痛，重者可进展为心肌梗死；糖尿病所致肾脏损害，轻者表现为泡沫尿，重者可进展为尿毒症；而糖尿病对神经系统的损害，更是遍布各个内脏与周围神经。

因此，血糖控制达标是减轻靶器官损害的主要措施。在不少朋友的观念中，血糖越接近正常水平，对心脑血管、肾脏、神经等靶器官的损害越轻，理论上本应如此，但糖尿病患者很少将血糖控制在正常范围，除非是属于病程较短的年轻人。对于多数糖尿病患者而言，他们在控制血糖的同时，还应警惕低血糖的发生。由于糖尿病患者存在神经损害且动员肝糖原的能力减弱，当血糖处于较低范围时，机体调节血糖的能力减退，更易发生低血糖。正常人血糖低至3.0mmol/L时可能相安无事，但糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即可出现心悸、多汗等低血糖症状。相比于高血糖，低血糖带来的危害更大，重者可诱发昏迷甚至脑水肿，且在低血糖未纠正前，损害可进行性加重，因此糖尿病患者的血糖通常高于正常范围。

老年糖尿病患者更应警惕低血糖。随着老年人群的增多，老年糖尿病患者也日趋增多。我国以60岁为步入老年的标志，若在60岁以前患上糖尿病，步入老年后已经历漫长的病程，心脑血管、肾脏与神经多已出现不同程度损害，且部分患者属于心肌梗死、脑梗死的高危人群。若在60岁以后患上糖尿病，虽然病程相对较短，但不少老年人可能同时合并高血压、高脂血症、肥胖等心血管危险因素，这些危险因素协同糖尿病更易损害靶器官。因此，老年人控制血糖的最终目的在于减少糖尿病并发症的发生，这不仅仅限于慢性并发症，还应注意预防糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症，更应该注重度低血糖的预防。

随着年龄的增加，发生低血糖的风险也会逐渐升高，更重要的是糖尿病所致神经损害以及老年人神经功能减退，导致老年糖尿病患者在血糖的调节方面存在缺陷：一是感知低血糖的能力降低，不易出现心悸、多汗等预警症状，更易发生无意识低血糖；二是对低血糖的自我调节与应对能力下降，主要与神经损害、肝糖原动员能力下降有关，当血糖处于较低水平时，不能动员足够的血糖到血液中满足能量供应需求，因此容易发生更严重的低血糖。所以老年人的血糖水平应维持在相对较高的水平，主要以糖化血红蛋白作为参考指标。

糖化血红蛋白是评估降糖疗效、调整降糖方案的金标准。对普通糖尿病患者而言，糖化血红蛋白控制在7.0%以下可有效减轻靶器官损害，老年人应在此基础上至少上调0.5%，但上调幅度不应超过1.5%，而决定因素主要与健康状态、预期寿命、自理能力、低血糖发生率等相关。若合并的基础疾病少、预期寿命长、不易发生跌倒、很少发生低血糖，可将糖化血红蛋白控制在7.5%以下，相当于将平均血糖水平控制在9.4mmol/L以下，发生慢性并发症的风险相对较低。

相反，已经合并多种并发症、预期寿命有限、发生跌倒的风险较高、常常发生低血糖，糖化血红蛋白控制在8.5%以下相对安全，相当于将平均血糖水平控制在11.0mmol/L以下，发生急性并发症的风险较低。当然，7.5%-8.5%还有很大的调节空间，这主要取决于自身的耐受程度。

在制定降糖方案的同时，老年糖尿病患者还应选择合理的降糖药，首选不易发生低血糖的降糖药，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等，且不增加体重甚至有助降低体重。然而糖尿病毕竟是一种进展性疾病，即便使用这些药物能使血糖达标，随着年龄的增加，胰岛分泌胰岛素的功能逐渐减退，降糖难度也会逐渐增大，不少老年糖尿病患者最终依然会联合用药甚至使用胰岛素控制血糖。