(2)局部治疗,知清创,活当固定骨折,闭合伤口,使开放性骨折转为闭合性骨折,是开放性骨折总的治疗原则。
彻底清创:良好的清创本身就是防止感染的重要手段。骨折发生后,在患者全身状况允许的条件下,应尽早施行清创术,以改善伤口组织条件,减少细菌数量。清创的首要原则是必须正确判断软组织的存活能力。对有些软组织失活较大的患者,不可为图能一期闭合伤口而简单清创,这样反而会带来更大的不良后果。
骨折的固定:治疗开放性胫腓骨骨折,同样有内固定和外固定两种固定方法。对于是否使用内固定目前仍有争论,有学者主张使用内固定,而固定趋向单纯化。针对某些病例的具体情况,伤口条件,在彻底清创的基础上,可视具体情况而定。内固定的基本适应证是:多段骨折;合并有血管、神经损伤需手术探查者;其他固定方法难以使骨折复位固定者。内固定常用的方法有:单纯螺丝钉内固定,髓内钉内固定,钢板螺丝钉内固定。
治疗开放性胫腓骨骨折,外固定也必不可少,可根据具体情况进行选择。石膏外固定可做为内固定后的补充。单纯石膏外固定仅适用于 I 度骨折且稳定者,伤口处开窗换药。对于有些损伤严重、创面较大,难以固定的开放性骨折,可首先行胫骨下端或跟骨结节牵引,使骨折在较长时间持续施力的条件下得到满意复位,同时利于创口换药,待创口闭合或缩小,骨折部纤维连结后,辅以石膏外固定。
外固定架在治疗胫腓骨开放性骨折上有良好的疗效。在十分严重的开放性骨折,软组织广泛挫伤甚至缺损,粉碎性骨折等情况时,更具有实用价值,往往是临床上唯一的选择,常用的有 Bastini 单边半干面外固定架,双臂外固定架,依里扎诺夫环形外固定架等。外固定架本身具有复位和固定作用,且穿针孔远离伤口,不易引起感染,减少骨折端植入金属异物,利于骨折愈合,同时又便于创面、伤口的处理。
闭合伤口:皮肤及软组织 I 度损伤者,在彻底清创后可直接一期闭合伤口。缝合时必须注意,决不可因追求闭合而清创不彻底或勉强缝合,导致张力过大,将得到适得其反的结果。严重的火器伤、有较多无法取出的异物存留、就诊时间较晚、污染重或有明确感染等情况时,可暂时清创,以无菌敷料包扎,不宜一期闭合伤口。皮肤与软组织Ⅱ度损伤者,清创后皮肤软组织常有缺损,可采用筋膜蒂皮瓣、血管蒂皮瓣一期闭合伤口;或采用肌肉蒂肌瓣转移,同时植皮一期闭合伤口;或暂时先以肌瓣覆盖裸露的骨折部位,使骨折端不与外界相通,然后二期植皮闭合软组织创面。
骨折部裸露必须以健康软组织覆盖,针对不同部位的皮肤软组织缺损,可采用肌肉成形术的方法覆盖创面。小腿上 1/3 皮肤软组织缺损,取腘窝正中切口至小腿中段,将腓肠肌内侧头切开转至小腿上端皮肤及软组织缺损区。小腿中、下 1/3 段皮肤软组织缺损,取小腿内侧中下段胫骨内缘纵行切口,分离比目鱼肌,切断腱膜翻转修复小腿中段内侧软组织缺损。向下分离出屈趾长肌、拇外展肌,覆盖小腿下 1/3 皮肤缺损。

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