开放性胫腓骨骨折的局部治疗

（2）局部治疗，知清创，活当固定骨折，闭合伤口，使开放性骨折转为闭合性骨折，是开放性骨折总的治疗原则。

彻底清创：良好的清创本身就是防止感染的重要手段。骨折发生后，在患者全身状况允许的条件下，应尽早施行清创术，以改善伤口组织条件，减少细菌数量。清创的首要原则是必须正确判断软组织的存活能力。对有些软组织失活较大的患者，不可为图能一期闭合伤口而简单清创，这样反而会带来更大的不良后果。

骨折的固定：治疗开放性胫腓骨骨折，同样有内固定和外固定两种固定方法。对于是否使用内固定目前仍有争论，有学者主张使用内固定，而固定趋向单纯化。针对某些病例的具体情况，伤口条件，在彻底清创的基础上，可视具体情况而定。内固定的基本适应证是：多段骨折；合并有血管、神经损伤需手术探查者；其他固定方法难以使骨折复位固定者。内固定常用的方法有：单纯螺丝钉内固定，髓内钉内固定，钢板螺丝钉内固定。

治疗开放性胫腓骨骨折，外固定也必不可少，可根据具体情况进行选择。石膏外固定可做为内固定后的补充。单纯石膏外固定仅适用于 I 度骨折且稳定者，伤口处开窗换药。对于有些损伤严重、创面较大，难以固定的开放性骨折，可首先行胫骨下端或跟骨结节牵引，使骨折在较长时间持续施力的条件下得到满意复位，同时利于创口换药，待创口闭合或缩小，骨折部纤维连结后，辅以石膏外固定。

外固定架在治疗胫腓骨开放性骨折上有良好的疗效。在十分严重的开放性骨折，软组织广泛挫伤甚至缺损，粉碎性骨折等情况时，更具有实用价值，往往是临床上唯一的选择，常用的有 Bastini 单边半干面外固定架，双臂外固定架，依里扎诺夫环形外固定架等。外固定架本身具有复位和固定作用，且穿针孔远离伤口，不易引起感染，减少骨折端植入金属异物，利于骨折愈合，同时又便于创面、伤口的处理。

闭合伤口：皮肤及软组织 I 度损伤者，在彻底清创后可直接一期闭合伤口。缝合时必须注意，决不可因追求闭合而清创不彻底或勉强缝合，导致张力过大，将得到适得其反的结果。严重的火器伤、有较多无法取出的异物存留、就诊时间较晚、污染重或有明确感染等情况时，可暂时清创，以无菌敷料包扎，不宜一期闭合伤口。皮肤与软组织Ⅱ度损伤者，清创后皮肤软组织常有缺损，可采用筋膜蒂皮瓣、血管蒂皮瓣一期闭合伤口；或采用肌肉蒂肌瓣转移，同时植皮一期闭合伤口；或暂时先以肌瓣覆盖裸露的骨折部位，使骨折端不与外界相通，然后二期植皮闭合软组织创面。

骨折部裸露必须以健康软组织覆盖，针对不同部位的皮肤软组织缺损，可采用肌肉成形术的方法覆盖创面。小腿上 1/3 皮肤软组织缺损，取腘窝正中切口至小腿中段，将腓肠肌内侧头切开转至小腿上端皮肤及软组织缺损区。小腿中、下 1/3 段皮肤软组织缺损，取小腿内侧中下段胫骨内缘纵行切口，分离比目鱼肌，切断腱膜翻转修复小腿中段内侧软组织缺损。向下分离出屈趾长肌、拇外展肌，覆盖小腿下 1/3 皮肤缺损。