周医生您好，我马上就35岁了，四年多了，一直不怀孕，从来没怀过孕，我老公查出精子质量不合格，用了好多中医西医治疗，已经治了2年了，A+B波动在20%到40%之间，液化有时候好，有时候不好，精子抗体、衣原体都是阴性，染色体报告正常，我去年B超检查右侧卵巢有一个巧囊，过了几个月，B超又显示没有了，B超检查出宫腔内有10mm和8mm两个息肉，就做了宫腔镜手术，又做了输卵管通液，显示左边通畅，右边通而极不畅。2个月之后复查B超，息肉还有1个，排卵期随机几次B超检查都有优势卵泡，当时就选择先备孕了，半年多还是不怀孕。今年5月，月经第五天做了一系列的检查，染色体报告正常，精子抗体阴性，子宫内膜抗体阴性，AMH1.74，T0.5，TSH3.9，FSH6.1，LH3.9，PRL22.6，胰岛素空腹4.7，半小时24.1，1小时23.1，2小时19.5，3小时26.1，胰岛素抵抗，医生就开了二甲双胍吃，B超监测有优势卵泡，就还在备孕，但是还是不怀孕，妇科医生建议再去做个造影检查，去生殖科建议直接做试管，周医生，我现在非常纠结，也不知道下一步该如何治疗，是去做造影，还是直接做试管，期待周医生给我一个建议，谢谢!

【答】 

    要想顺利怀孕，必须具备正常的精子、卵子、输卵管、子宫内膜、内分泌。5大要素缺一不可。如果没避孕1年未孕，就可以诊断不孕症，诊断不孕症之后最重要的就是查找不怀孕的原因，不同原因导致的不孕，治疗方法是不同的，找到不孕的原因，针对原因去治疗，才有可能尽快怀孕。

    你老公精子只是一些轻微瑕疵，怀孕应该没有大问题。从你的年龄和激素水平看，卵巢功能排卵也没有问题。从你提供的资料看，你目前的问题有：TSH超过2.5，甲状腺功能偏低，有可能影响怀孕。输卵管右侧通而极不畅。子宫内膜息肉术后复发，巧囊术后。考虑到不孕的时间比较长(4年)，巧囊疾病本身以及巧囊手术对怀孕的影响较大，你已经做了一段时间的不孕治疗，我给你的建议是直接试管。

    造影的目的是了解输卵管的通畅度，下一步还是希望你自己怀孕，通液已经发现右侧输卵管很糟糕，没有必要再去进一步证实，解决输卵管问题的最好方法是腹腔镜，你已经做过一次腹腔镜巧囊手术，如果手术能解决问题你就已经怀孕了，手术后还没有怀孕说明子宫内膜异位症对你的输卵管破坏较大。

    要想怀孕，既然解决问题(腹腔镜手术)不合适，我们就可一以考虑绕开问题(试管)。我给你的建议是积极纠正甲状腺功能下降和胰岛素抵抗，抓紧时间试管。