脑膜瘤相关的几个问题解答（良恶性、是否要立即手术？治疗方式、复发与预后等）

1. 脑膜瘤是良性的吗？术前是否可以判断其良恶性？

2. 无症状、偶然发现的脑膜瘤是否要手术切除？

3. 脑膜瘤术后会复发吗？复发了怎样处理？

4. 脑膜瘤除了手术还有其它治疗方法吗？

5. 非良性脑膜瘤怎样治疗？

上述 5 点应该是多数人非常关心的事情，也是临床医生经常需要回答的问题。下面我结合国际文献报道尝试给予简捷的解答，希望对大家有所帮助。

1.脑膜瘤种类较多，按照 WHO 2016 分类标准可以分为 3 级 15 种亚型。然而，绝大多数脑膜瘤（约 80%为 WHO I 级）是良性的，换言之，我们日常见到的脑膜瘤几乎都是良性的，因此，临床医生时常会告诉您脑膜瘤是良性肿瘤。当然，少部分脑膜瘤非良性，例如非典型脑膜瘤和恶性脑膜瘤。

脑膜瘤可以按照其病理分级判断其良恶性，WHO I 级是良性的，II 级就非良性，III 级肯定是恶性。那么，术前能不能判断脑膜瘤的良恶性呢？根据本人临床发现并结合国外文献报道，我认为以下几种情况提示肿瘤可能非良性甚至是恶性：肿瘤生长速度快，>3cm3/年；MRI 图像 T2 加权显示高信号和肿瘤周围水肿，肿瘤边缘不规则；瘤周脑脊液信号消失，肿瘤突破蛛网膜或者侵犯邻近大血管与破坏颅骨；肿瘤初始体积（第一次发现时）较大。这些肿瘤，常常为非典型或恶性脑膜瘤。多发脑膜瘤却并不一定恶性，术前做 PET 扫描可以协助判断良恶性和有无转移灶，确诊需要术后病理诊断。

2.随着 CT 与 MR 等仪器设备的普及和大众健康意识的提升，偶然发现的脑膜瘤逐渐增多。临床上因为健康体检或其它原因做头颅 CT 或 MRI 扫描者中偶然发现的脑膜瘤逐年增多，还有一些人由于外伤后做头颅影像扫描意外发现脑膜瘤等其它疾病。因为无症状，脑膜瘤也不大，是否要手术成为人们十分关注的问题。2020 年 2 月《Neuro-Oncology》的 1 篇文章尝试回答这一问题。在回顾性分析 9 年共 441 例（其中单发 426 例，多发 15 例）共 459 个脑膜瘤，随访发现 44 例（11.4%）进展，包括肿瘤变大，出现新发症状，瘤周信号改变和侵犯静脉窦。无进展生存率分别是 5 年 83%和 10 年 70%。作者根据 MRI-T2 或 FLAIR 加权序列高信号与肿瘤体积建立模型 1，又按照瘤周信号和邻近重要神经血管结构建立模型 2。依据年龄调整的查尔顿指数（age-adjusted charlson comorbidity index, ACCI）以及患者功能状态（performance status, PS）作风险分层，得出以下结论： ACCI<6 和 PS 为 0-1 的低、中风险组可以观察，无需接受临床或影像学监测（也就是什么都不用做），但应告知需要复查的临床症状（出现什么状况需要看诊）；其余 4 类需要监测（定期门诊随访）。ACCI≧6 或 PS 在 2-4 的高危患者要行影像学随访（定期查 MRI），个性化设置随访时间点，评估肿瘤生长、疾病进展、瘤周信号、与毗邻神经血管关系及治疗时机等，酌情决定治疗或随访方案。近期国外有人研究用 18F-FLT PET 显像来预测脑膜瘤进展，论文发表在 2020 年 12 月的《Brain》杂志上，其结论是具有广阔的应用前景。我认为好是好，但是用得起的人不多。

3.脑膜瘤的复发多与切除不彻底、肿瘤级别高和生长快相关。总体来说脑膜瘤多是良性肿瘤，切除彻底（Simpson I 级切除）不容易复发；非良性、尤其是恶性脑膜瘤比较容易复发，少数恶性脑膜瘤即使综合了手术切除+放疗+化疗也不能阻止其复发。临床统计脑膜瘤复发率可以达到 20%，因此，术后需要长期随访。临床上还见到有些良性脑膜瘤术后可以很快复发，而另一些高级别（非良性）脑膜瘤却能够长期保持无进展状态，这是为什么？德国海德堡 Ruprecht-Karls 大学神经病理科 2017 年 5 月发表在《Lanct Oncil》的 1 篇论文针对此问题提出了分子生物学分类以帮助预测脑膜瘤的预后。通过对 497 例脑膜瘤的高通量测序，根据不同临床预后、基因表达和突变，共分为 2 大类 6 种亚型——A 类： MC ben-1，MC ben-2，MC ben-3，MC int-A；B 类： MC int-B，MC mal。各种亚型脑膜瘤中，MC mal 预后最差，MC int-A 和 MC int-B 次之，MC ben-1，MC ben-2，MC ben-3 预后最好。这种分子生物学分类可以明显区别出 WHO I 级中高复发与 WHO II 级中低复发脑膜瘤。国外新近研究提示 TERTp 突变是与脑膜瘤不良预后相关的生物学标志，有在高级别脑膜瘤中富集的表现，在高级别脑膜瘤中可以高达 14%-23%（在全部脑膜瘤中约占 4.5%-11%），继续深入研究有可能产生针对突变基因的靶向药物，进一步提高疗效。

复发脑膜瘤多半还是先选择手术切除，然后再酌情辅助放疗/或和化疗（包括分子靶向治疗，请参阅下一条）。

4.手术是治疗脑膜瘤的优选和有效手段，效果立竿见影。除了手术还有没有其它治疗脑膜瘤的方法？答案是肯定的。伽玛刀、射波刀或质子刀均是治疗脑膜瘤的有效方法，好处是无创，坏处是不一定显效、存在一定的不良反应。这些治疗多用于术后残余、复发的早期、不愿意或者承受不了手术治疗者，深部的小型脑膜瘤。对于某些复发的恶性脑膜瘤也可能选择三维适形调强放疗。此外，国外也有报道使用药物控制复发脑膜瘤，例如针对脑膜瘤的生长抑素 2 型受体表达增强和 Pi3k/Akt/mTOR 通路激活，用依维莫司+奥曲肽治疗显示出较好的抗肿瘤作用，20 例患者治疗 3 个月时 78%的肿瘤体积增长率下降>50%，包括 WHO I 级 2 例，WHO II 级 10 例，WHO III 级 8 例。中位生长速率从 3 个月前的 16.6%降到 3 个月时的 0.02%/3 个月和治疗 6 个月时的 0.48%/3 个月。因为样本不大，还需要更多病例来验证其效果。

5.非良性脑膜瘤也是先做手术，术后酌情辅助治疗。如果是扩大或彻底切除的 WHO II 级脑膜瘤，一般来讲可以观察，如果有复发迹象可以选择放化疗。有条件做分子生物学检测的患者，如果是属于 MC mal，MC int-A 和 MC int-B 这几种类型，最好术后做放化疗以减少复发机会和延长复发间隔。而对于 WHO III 级的恶性脑膜瘤，术后一定要做放疗，酌情选择化疗，且要严密随访，及时将复发肿瘤处理在早期状态，以最大限度地延长患者生命和保存患者脑功能。

最后提醒一句：专业的事交给专业人士做！有需要的时候与专家面谈是一种更好的选择。