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如何诊断主动脉夹层？

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刘亚民

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主动脉夹层属于急性主动脉综合征范畴，急性主动脉综合征系指累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，还包括主动脉壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU）、医源性或创伤性主动脉夹层以及主动脉瘤破裂。

就诊断而言，2014 年 ESC 新指南提出如下建议：

对于所有疑似急性主动脉综合征患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率（Ⅰ，B）；
对于疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检查结果（Ⅱa，C）；
在临床低度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（Ⅱa，B）；
在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱa，B）；
在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ，C）；D-二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。
推荐使用 TTE 作为急性主动脉综合征影像学检查的首选方法（Ⅰ，C）；
对于疑似急性主动脉综合征且病情不稳定的患者，推荐使用 TOE 及 CT 诊断（Ⅰ，C）；
对于疑似急性主动脉综合征且病情稳定的患者，推荐 CT、MRI（Ⅰ，C）及 TOE（Ⅱa，C）检查；
对于检查结果阴性但依然疑似急性主动脉综合征的患者，推荐使用 CT 或 MRI 再次检查（Ⅰ，C）；
若患者急性主动脉综合征验前概率较低，可考虑胸片检查（Ⅱb，C）；
对于已接受药物治疗的非复杂型 B 型主动脉夹层，推荐治疗后早期再行 CT 或 MRI 检查（Ⅰ，C）。

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文章癌症病人如何止痛？

第一步：开始时选用非麻醉性镇痛药，一般用解热消炎镇痛药。第二步：病情发展，疼痛加剧时，改用弱麻醉性镇痛药，如可待因。第三步：上述药物治疗不能控制时，采用强麻醉性镇痛药，如吗啡等。给药途径以口服为好，小剂量开始，若吗啡仍无效，考虑药物以外疗法。临床当中癌症患者引起的疼痛大致分为三个大类。第一大类就是由于肿瘤直接引起的疼痛，这其中包括肿瘤局部组织侵袭的破坏，肿瘤造成局部的压迫，尤其是神经压迫刺激性症状，肿瘤引起的管道腔隙性的阻塞而导致的疼痛，比如胆管、空腔脏器。另外由于局部的张力增高，比如肝癌患者肝被膜过度生长引起的上腹部的剧烈疼痛，另外还包括局部肿瘤破溃继发感染而引起的疼痛。第二大类，就是由于肿瘤在治疗过程当中，放疗、化疗而引起的相关性的疼痛，临床当中较为常见的就是由化疗药物的外渗，引起的组织坏死，还有化疗引起的栓塞性静脉炎等引起的局部疼痛症状。第三大类就是由于肿瘤远处转移而引起的间接性疼痛。

刘亚民

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文章自发性气胸认识及处理

所谓的自发性气胸其实就是没有受过明显外伤就出现的一种疾病，主要表现为胸闷气短，严重者可以发生呼吸困难。自发性气胸是一种易复发的常见外科急症，可因多种原因导致，多见于长期吸烟、体型偏瘦的人群，反复发作是其重要特点，如果伴随肺大泡，多是由于肺大泡破裂导致，它是气体自肺溢出，进入胸膜腔造成的积气状态，会导致不同程度的心、肺功能障碍，进而引起一系列严重症状表现。因此，自发性气胸若是严重压迫心肺组织造成功能障碍，救治不及时会有死亡的危险，并且如果未进行治疗发生两次以上气胸，多次复发的可能性就非常大，建议手术治疗。常规治疗包括传统开胸手术或者胸腔镜下肺大泡切除术，效果还是很不错的。

刘亚民

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文章二尖瓣脱垂

轻微的二尖瓣脱垂并且少量反流者可以暂时保守观察，定期复查彩超；但对于严重脱垂、大量反流者，唯一的治疗方法就是手术修复或者置换二尖瓣，并且瓣膜可分为生物瓣及机械瓣，前者具有生物契合度高的特点，抗凝处理要求相对较为宽裕，而机械瓣膜使用时间更为长久，但需要终身服用华法林抗凝药物避免血栓形成造成肺栓塞、脑梗等一系列严重后果。严重的脱垂病人会合并心衰，需要先用药物或其它辅助手段（比如利尿、补钾、强心处理）将心衰控制后再进行手术，有的瓣膜脱垂会合并心内膜炎，也需要先用有效抗菌素控制心内膜炎后手术……总而言之，慢性二尖瓣脱垂患者，即便需要手术治疗处理，也需要综合各个方面因素，选取合适的时机再进行处理，只有这样患者才能够在术后恢复的更快更好！

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文章胸部疼痛鉴别究竟知多少？

胸部疼痛首先需要鉴别是不是心脏方面的疾病，严格意义来说，不是只有左边胸部疼痛才是考虑心脏的问题，因为会有一些神经的放射性疼痛，也会出现疼痛不是在胸部左侧出现的情况。典型的心绞痛不是胸前区的疼痛，而是胸闷不适、气短、恶心乏力，甚至烧灼感、晕厥，偶尔伴有濒死感，也有部分患者以牙痛、颈痛、肩背痛等为首发症状。除了识别出自己是不是心绞痛，还有几种胸痛也需注意鉴别：肋间神经疼痛——这种疼痛常累及1~2个肋间，但不一定局限在胸前，可为跳痛、刺痛或烧灼痛，多为持续性；咳嗽、深呼吸、身体转动时疼痛加剧，手臂上举时局部有牵拉痛。肋软骨炎——表现为持续几个月的胸部刺痛，肋软骨处有压痛。胸膜炎——由此引发的胸部疼痛与呼吸、体位有关，呼吸幅度加大时疼痛加，胸部ct可以鉴别。胸部皮肤炎症——胸痛部位的皮肤温度增高，可见有红肿疖疮等，一般通过外观就可以有效的鉴别。除了这些可能因素外，导致胸痛的原因还有很多，主动脉夹层、食道破裂、反流性食管炎、膈疝、自发性气胸、肺炎，甚至胃病等，均可表现出突发胸痛，如果疼痛一直没有缓解或者加重，及时做一下胸部ct心电图等检查是非常有必要的，并不是说所有胸部疼痛的疾病都是靠药物就可以治疗的。

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文章肋骨骨折治疗原则

首先我们来了解一下肋骨的解剖学特性，肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症；闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染；开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染。综上所述，并不是说所有的骨折都需要手术治疗的，有些并不严重的肋骨骨折，可以使用胸带固定，保守观察，但是有可能会长期存在神经性疼痛或者胸廓外观畸形等情况。

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文章房间隔缺损微创治疗

首先需要说明一下房间隔缺损产生的机理，房间隔发育过程中，若原发孔未封闭，则形成原发孔型房间隔缺损；若原发隔上部吸收过多，继发孔过大或继发隔未发育，则形成继发孔型房间隔缺损；若卵圆孔过大或活瓣过小，则形成卵圆孔未闭或小房间隔缺损。超声心动图是房间隔缺损的首选诊断方法。经胸超声心动图可诊断大多数房间隔缺损，对少数因解剖位置关系或透声条件差不易显示的患者，可行经食管超声心动图或右心声学造影检查。房间隔缺损封堵术（微创治疗）是治疗房间隔缺损的有效办法，采用经股静脉穿刺的方法，将封堵伞送入心房，补贴固定在房间隔缺损处，阻断房水平左向右分流，恢复正常血液循环途径。（手术过程中会有抽拉试验以确定封堵伞不会脱落）该手术避免开胸，具有疗效确切、创伤小、出血量少、恢复快等优势。

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文章心肌梗死—不得不重视的“胸部疼痛”

胸部疼痛这种常见症状，如果患者难以自行准确判断时，一定要及时去医院就诊。这里需要强调一种非常常见的心脏疾病，当胸痛出现的时候不可大意：如果剧烈胸痛呈阵发性，往往是高危不稳定型心绞痛，可能很快进展为心梗。心梗发作时，胸痛常呈持续性撕裂压榨样，并伴有恐惧、濒死感。另外，主动脉夹层和肺梗死也可有撕裂样疼痛。遇到这些情况，必须紧急就医。夜间胸部疼痛，这类胸痛往往见于变异型心绞痛，发作与活动无关，疼痛发生在安静时或夜间。胸痛主要因为心外膜冠脉痉挛导致心肌缺血，如果痉挛超过 30 分钟，很可能引发心梗，甚至猝死。胸痛症状加重的话，这往往意味着心绞痛在向心梗转变，或是已经梗死的心肌发生了再次梗死。“时间就是心肌，时间就是生命”，心肌细胞坏死后不能再生，所以必须及早就医。因此如果胸部疼痛，一直没有缓解或者加重，千万不要一味的口服止痛药来进行缓解，单单依靠止痛药容易掩盖病情，造成无法想象的后果，及早的进行心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白等化验检查非常重要。

刘亚民

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文章使用利尿药为什么要补钾？

高血压患者需要长期服用降压药，有些患者会经常感到疲劳无力，走路时无精打采，上楼时小腿发软，有时还会出现腹胀、便秘的现象，这是某些降压药特别是作为一线降压药的利尿剂所引起的不良反应。单一、长期、大剂量的服用利尿剂降压，可引起糖、脂肪的代谢障碍，导致电解质紊乱。噻嗪类利尿剂的不良反应与剂量密切相关，小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时可显著增加后者的降压作用。那患者真的不幸出现低钾血症，该怎么办呢？低钾血症是临床常见的电解质紊乱疾病之一，往往发病隐匿。肌力减退是低血钾最早出现且较突出的症状。其他临床症状包括肌肉痉挛，肌束自发性收缩、麻痹性肠梗阻，换气过低，低血压，抽搐，横纹肌溶解等。持续性低钾血症可以损害肾浓缩功能，引起多尿伴继发性烦渴。虽然低钾血症同样可伴随代谢性酸中毒发生，如腹泻和肾小管酸中毒，但常常也有代谢性碱中毒。必要时必须补钾。

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文章口服华法林药物后导致INR异常或出血时的处理应对

INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。

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文章华法林以外的药物对华法林本身造成的影响

日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制：一是影响细胞色素 P450 酶，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢，因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用。二是与血浆蛋白结合，华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）的结合率高达 98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。因此患者在口服其余药物的时候需要注意询问医师相关注意事项，药物之间是否存在协同或者拮抗作用。

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刘亚民

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胸外科

三甲

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肋软骨炎(137例) 肺部感染(17例) 肺炎(13例)

专业擅长：擅长心胸外科常见疾病，例如气胸、胸腔积液、肺气肿、肋骨骨折、胸腺囊肿、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、心脏瓣膜病、室壁瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

好评率：99% 接诊量：2.4万

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