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如何治疗主动脉夹层？

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刘亚民

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2014 年 ESC 指南提供了急性主动脉夹层的诊疗流程图（图 3），推荐 A 型主动脉夹层主要采用手术治疗，B 型主动脉夹层主要推荐腔内治疗，具体如下：

对于所有主动脉夹层患者，推荐使用药物缓解疼痛、控制血压（Ⅰ，C）；
A 型主动脉夹层患者，推荐急诊手术（Ⅰ，B）；
A 型主动脉夹层伴器官低灌注，推荐采用杂交手术方案（Ⅱa，B）；
非复杂型 B 型主动脉夹层，推荐优先考虑药物治疗（Ⅰ，C）；
非复杂 B 型主动脉夹层，也可考虑胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅱa，B）；
复杂 B 型主动脉夹层，推荐胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅰ，C）；
复杂 B 型主动脉夹层，也可考虑手术治疗（Ⅱb，C）。

对于慢性主动脉夹层，指南建议：

推荐采用 CT 造影或 MRI 确诊慢性主动脉夹层（Ⅰ，C）；
为了尽快发现夹层并发症，早期应密切影像学监测（Ⅰ，C）；
对于无症状的慢性升主动脉夹层患者，可考虑择期手术（Ⅱa，C）；
慢性主动脉夹层患者，应控制其血压＜130 ／ 80 mm Hg（Ⅰ，C）；
对于复杂 B 型主动脉夹层（主动脉直径＞60mm，每年增长>10mm，严重缺血，再发疼痛），推荐手术治疗或胸主动脉腔内修复术（Ⅰ，C）。

2014ESC 指南对主动脉夹层血压控制目标与 2010ACCF/AHA 指南一致，建议应用静脉内β 受体阻滞剂，收缩压控制目标仍是 100~120 mmHg。

不过 2010 年 ACCF/AHA 则更加具体，对心率控制目标和具体药物有明确描述“如果没有禁忌证，应给予静脉内β受体阻滞剂治疗，并逐步调整到≤ 60 次/ 分的目标心率。如果患者有使用β 受体阻滞剂的明确禁忌证，应采用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率”。

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文章癌症病人如何止痛？

第一步：开始时选用非麻醉性镇痛药，一般用解热消炎镇痛药。第二步：病情发展，疼痛加剧时，改用弱麻醉性镇痛药，如可待因。第三步：上述药物治疗不能控制时，采用强麻醉性镇痛药，如吗啡等。给药途径以口服为好，小剂量开始，若吗啡仍无效，考虑药物以外疗法。临床当中癌症患者引起的疼痛大致分为三个大类。第一大类就是由于肿瘤直接引起的疼痛，这其中包括肿瘤局部组织侵袭的破坏，肿瘤造成局部的压迫，尤其是神经压迫刺激性症状，肿瘤引起的管道腔隙性的阻塞而导致的疼痛，比如胆管、空腔脏器。另外由于局部的张力增高，比如肝癌患者肝被膜过度生长引起的上腹部的剧烈疼痛，另外还包括局部肿瘤破溃继发感染而引起的疼痛。第二大类，就是由于肿瘤在治疗过程当中，放疗、化疗而引起的相关性的疼痛，临床当中较为常见的就是由化疗药物的外渗，引起的组织坏死，还有化疗引起的栓塞性静脉炎等引起的局部疼痛症状。第三大类就是由于肿瘤远处转移而引起的间接性疼痛。

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文章自发性气胸认识及处理

所谓的自发性气胸其实就是没有受过明显外伤就出现的一种疾病，主要表现为胸闷气短，严重者可以发生呼吸困难。自发性气胸是一种易复发的常见外科急症，可因多种原因导致，多见于长期吸烟、体型偏瘦的人群，反复发作是其重要特点，如果伴随肺大泡，多是由于肺大泡破裂导致，它是气体自肺溢出，进入胸膜腔造成的积气状态，会导致不同程度的心、肺功能障碍，进而引起一系列严重症状表现。因此，自发性气胸若是严重压迫心肺组织造成功能障碍，救治不及时会有死亡的危险，并且如果未进行治疗发生两次以上气胸，多次复发的可能性就非常大，建议手术治疗。常规治疗包括传统开胸手术或者胸腔镜下肺大泡切除术，效果还是很不错的。

刘亚民

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文章二尖瓣脱垂

轻微的二尖瓣脱垂并且少量反流者可以暂时保守观察，定期复查彩超；但对于严重脱垂、大量反流者，唯一的治疗方法就是手术修复或者置换二尖瓣，并且瓣膜可分为生物瓣及机械瓣，前者具有生物契合度高的特点，抗凝处理要求相对较为宽裕，而机械瓣膜使用时间更为长久，但需要终身服用华法林抗凝药物避免血栓形成造成肺栓塞、脑梗等一系列严重后果。严重的脱垂病人会合并心衰，需要先用药物或其它辅助手段（比如利尿、补钾、强心处理）将心衰控制后再进行手术，有的瓣膜脱垂会合并心内膜炎，也需要先用有效抗菌素控制心内膜炎后手术……总而言之，慢性二尖瓣脱垂患者，即便需要手术治疗处理，也需要综合各个方面因素，选取合适的时机再进行处理，只有这样患者才能够在术后恢复的更快更好！

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文章胸部疼痛鉴别究竟知多少？

胸部疼痛首先需要鉴别是不是心脏方面的疾病，严格意义来说，不是只有左边胸部疼痛才是考虑心脏的问题，因为会有一些神经的放射性疼痛，也会出现疼痛不是在胸部左侧出现的情况。典型的心绞痛不是胸前区的疼痛，而是胸闷不适、气短、恶心乏力，甚至烧灼感、晕厥，偶尔伴有濒死感，也有部分患者以牙痛、颈痛、肩背痛等为首发症状。除了识别出自己是不是心绞痛，还有几种胸痛也需注意鉴别：肋间神经疼痛——这种疼痛常累及1~2个肋间，但不一定局限在胸前，可为跳痛、刺痛或烧灼痛，多为持续性；咳嗽、深呼吸、身体转动时疼痛加剧，手臂上举时局部有牵拉痛。肋软骨炎——表现为持续几个月的胸部刺痛，肋软骨处有压痛。胸膜炎——由此引发的胸部疼痛与呼吸、体位有关，呼吸幅度加大时疼痛加，胸部ct可以鉴别。胸部皮肤炎症——胸痛部位的皮肤温度增高，可见有红肿疖疮等，一般通过外观就可以有效的鉴别。除了这些可能因素外，导致胸痛的原因还有很多，主动脉夹层、食道破裂、反流性食管炎、膈疝、自发性气胸、肺炎，甚至胃病等，均可表现出突发胸痛，如果疼痛一直没有缓解或者加重，及时做一下胸部ct心电图等检查是非常有必要的，并不是说所有胸部疼痛的疾病都是靠药物就可以治疗的。

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文章肋骨骨折治疗原则

首先我们来了解一下肋骨的解剖学特性，肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症；闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染；开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染。综上所述，并不是说所有的骨折都需要手术治疗的，有些并不严重的肋骨骨折，可以使用胸带固定，保守观察，但是有可能会长期存在神经性疼痛或者胸廓外观畸形等情况。

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文章房间隔缺损微创治疗

首先需要说明一下房间隔缺损产生的机理，房间隔发育过程中，若原发孔未封闭，则形成原发孔型房间隔缺损；若原发隔上部吸收过多，继发孔过大或继发隔未发育，则形成继发孔型房间隔缺损；若卵圆孔过大或活瓣过小，则形成卵圆孔未闭或小房间隔缺损。超声心动图是房间隔缺损的首选诊断方法。经胸超声心动图可诊断大多数房间隔缺损，对少数因解剖位置关系或透声条件差不易显示的患者，可行经食管超声心动图或右心声学造影检查。房间隔缺损封堵术（微创治疗）是治疗房间隔缺损的有效办法，采用经股静脉穿刺的方法，将封堵伞送入心房，补贴固定在房间隔缺损处，阻断房水平左向右分流，恢复正常血液循环途径。（手术过程中会有抽拉试验以确定封堵伞不会脱落）该手术避免开胸，具有疗效确切、创伤小、出血量少、恢复快等优势。

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文章心肌梗死—不得不重视的“胸部疼痛”

胸部疼痛这种常见症状，如果患者难以自行准确判断时，一定要及时去医院就诊。这里需要强调一种非常常见的心脏疾病，当胸痛出现的时候不可大意：如果剧烈胸痛呈阵发性，往往是高危不稳定型心绞痛，可能很快进展为心梗。心梗发作时，胸痛常呈持续性撕裂压榨样，并伴有恐惧、濒死感。另外，主动脉夹层和肺梗死也可有撕裂样疼痛。遇到这些情况，必须紧急就医。夜间胸部疼痛，这类胸痛往往见于变异型心绞痛，发作与活动无关，疼痛发生在安静时或夜间。胸痛主要因为心外膜冠脉痉挛导致心肌缺血，如果痉挛超过 30 分钟，很可能引发心梗，甚至猝死。胸痛症状加重的话，这往往意味着心绞痛在向心梗转变，或是已经梗死的心肌发生了再次梗死。“时间就是心肌，时间就是生命”，心肌细胞坏死后不能再生，所以必须及早就医。因此如果胸部疼痛，一直没有缓解或者加重，千万不要一味的口服止痛药来进行缓解，单单依靠止痛药容易掩盖病情，造成无法想象的后果，及早的进行心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白等化验检查非常重要。

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文章使用利尿药为什么要补钾？

高血压患者需要长期服用降压药，有些患者会经常感到疲劳无力，走路时无精打采，上楼时小腿发软，有时还会出现腹胀、便秘的现象，这是某些降压药特别是作为一线降压药的利尿剂所引起的不良反应。单一、长期、大剂量的服用利尿剂降压，可引起糖、脂肪的代谢障碍，导致电解质紊乱。噻嗪类利尿剂的不良反应与剂量密切相关，小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时可显著增加后者的降压作用。那患者真的不幸出现低钾血症，该怎么办呢？低钾血症是临床常见的电解质紊乱疾病之一，往往发病隐匿。肌力减退是低血钾最早出现且较突出的症状。其他临床症状包括肌肉痉挛，肌束自发性收缩、麻痹性肠梗阻，换气过低，低血压，抽搐，横纹肌溶解等。持续性低钾血症可以损害肾浓缩功能，引起多尿伴继发性烦渴。虽然低钾血症同样可伴随代谢性酸中毒发生，如腹泻和肾小管酸中毒，但常常也有代谢性碱中毒。必要时必须补钾。

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文章口服华法林药物后导致INR异常或出血时的处理应对

INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。

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文章华法林以外的药物对华法林本身造成的影响

日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制：一是影响细胞色素 P450 酶，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢，因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用。二是与血浆蛋白结合，华法林与血浆蛋白（主要是白蛋白）的结合率高达 98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。因此患者在口服其余药物的时候需要注意询问医师相关注意事项，药物之间是否存在协同或者拮抗作用。

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胸外科

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肋软骨炎(139例) 肺部感染(17例) 肺炎(13例)

专业擅长：擅长心胸外科常见疾病，例如气胸、胸腔积液、肺气肿、肋骨骨折、胸腺囊肿、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、心脏瓣膜病、室壁瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

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