世界卫生组织延迟脐带结扎指南解析

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本指南是根据世界卫生组织(WHO)现有关于脐带结扎以改善母婴结局的建议衍生而来的。脐带结扎的最佳时机在科学文献和临床实践中已经争论了至少一个世纪,而脐带结扎的时机仍然根据临床和具体实践而有所不同。“早期”脐带结扎通常指在出生后的前60秒(最常见的是在前15-30秒内),而延迟的意思通常在出生后1-3分钟或脐带搏动停止时进行。对于母体来说,延迟夹住脐带是降低产后出血风险的措施之一,可改善母婴健康和营养结局,具体益处如下图所示。

 

(图片来源于参考文献)

产妇结局

脐带结扎的时机和产后出血也有一定关联,产后出血的定义为出生后24小时内失血500毫升或以上,影响了全球大约2%的经产妇女。它与全球近四分之一的孕产妇死亡有关,也是大多数低收入国家孕产妇死亡的主要原因,也是造成严重孕产妇发病率和长期残疾的重要因素。在过去,预防产后出血的方案包括早期脐带结扎,认为早期夹住脐带可以降低产后出血的风险,但现在的证据证明,早期结扎脐带在预防产后出血上并没有统计学意义。

通过分析Cochrane审查的数据,在最近更新的综述中,5个随机对照试验(>2000名妇女)将产后出血作为与脐带结扎时间相关的结果。早期夹脐组与延迟夹脐组重度产后出血(>1000mL)和产后出血(>500mL)发生率差异无统计学意义(P>0.05)。此外,在评估人工取出胎盘(两项试验,1515名妇女)、是否需要输血(两项试验,1345名妇女)或第三产程长度(两项试验,1345名妇女)(17名)的试验中,未观察到脐带结扎时间的显著影响。

新生儿结局(足月儿和早产儿)

越来越多的证据表明,延迟夹住脐带是有益的,可以在婴儿出生后6个月内改善婴儿铁的吸收,降低缺铁性贫血的发生概率。在出生后的最初几分钟内,胎盘和婴儿之间仍有血液循环。等待夹住脐带2-3分钟,或直到脐带搏动停止,可使胎盘血液生理性地转移到婴儿体内,胎盘输血的大部分过程发生在3分钟内。这种胎盘输血为新生儿的前6-8个月提供了足够的铁,可有效防止缺铁或降低缺铁的出现几率。

脐带结扎的时机也与新生儿复苏实践的实践操作有关,全球约四分之一的新生儿死亡是由出生窒息引起的,在新生儿出生时进行有效的复苏可以有效降低新生儿窒息导致的死亡。在大多数情况下,为了开始新生儿的复苏方案,需要立即结扎和切断脐带并转移进入新生儿监护室。最近的研究表明,至少在某些情况下,保留完整的脐带对新生儿复苏有一定益处。指南中提到了如下新生儿脐带结扎时间对照试验,具有临床指导意义,下面具体阐述。

  • 15项随机对照试验(738名婴儿)评估了脐带结扎时间对主要在高收入国家出生的早产儿的影响。在早产儿中研究的结果包括死亡风险、坏死性小肠结肠炎和脑室出血的发生率、贫血或低血压需要输血,以及高胆红素血症。没有关于呼吸抑制新生儿的研究,也很少有研究测量呼吸结果。在“晚期”结扎时间的定义(大约在出生后30s到180s)和婴儿在夹闭前相对于胎盘或子宫的位置方面,纳入的研究有相当大的异质性。在早产儿和延迟夹住脐带的早产儿之间死亡风险没有差别(13项研究,668名婴儿)。延迟夹住脐带的早产儿发生坏死性小肠结肠炎(5个试验,241个婴儿)和脑室出血(10个试验,539个婴儿)的风险较低。7项随机试验(392名婴儿)观察了早产儿贫血或低血压的输血需求;就平均结果而言,延迟夹住脐带可使输血需求减少约39%。在报告这一结果的七项试验(320名婴儿)中,延迟钳位婴儿的峰值胆红素浓度明显高于早期钳位婴儿。早期和延迟夹闭婴儿在治疗黄疸方面没有显著差异(三项试验,180名婴儿),治疗标准在不同的研究之间可能不同,对实验有一定的影响。

  • 15项随机对照试验评估了来自低收入、中等收入和高收入国家的足月儿脐带夹紧时间的效果。在足月儿中研究的结果包括新生儿死亡率、接受重症监护、出生时和6个月大时的血液学和铁状况结果、红细胞增多症、黄疸和神经发育。在大多数试验中,早期脐带结扎发生在出生后15秒内,而延迟脐带结扎发生在分娩后1到5分钟之间,或者在脐带搏动结束时。在早期和延迟夹闭脐带的婴儿中,新生儿死亡率(2个试验,241个婴儿)或重症监护率(4个试验,1675个婴儿)没有差别。四项研究(954名婴儿)观察了足月儿在3-6个月大时贫血的风险,发现延迟夹闭组和早期夹闭组的贫血率没有显著差异。五项足月儿试验(1152名婴儿)在3-6个月大时测量了缺铁指标。延迟结扎的婴儿比早期结扎的婴儿患缺铁的可能性要小得多,尽管这一结果有很高的异质性,可能是因为缺铁的测量/定义不同,以及评估缺铁的年龄不同。5项试验(1025名婴儿)报告了脐带夹闭时机对足月儿红细胞增多症发生率的影响,延迟脐带夹闭和早期脐带夹闭之间没有差异。7项随机对照试验(2324名婴儿)检测了足月儿脐带延迟夹闭后高胆红素血症接受蓝光治疗的风险。在大多数研究中,用于蓝光治疗的标准没有严格定义,早期和延迟钳位婴儿之间的风险差异小于2%。只有一项研究(365名婴儿)评估了足月儿的神经发育,发现脐带结扎时间对4个月大时评估的指标没有显著影响。

主要建议

  • 对于不需要正压通气的新生儿或早产儿,脐带不应在出生后1分钟内结扎(强烈建议)。

  • 当新生儿或早产儿需要正压通气时,应结扎并切断脐带,以便进行有效的通气。

  • 对于没有自主呼吸的新生儿,在结扎脐带和启动正压通气之前,应该通过按摩背部2-3次来刺激他们。

其他建议

  • 预防产后出血的最佳脐带结扎时机的建议的证据基础包括阴道分娩和剖宫产,两者并无明显差别。

  • 在提供基本的新生儿护理期间,应延迟结扎脐带。

  • 对于脐带结扎的最佳时机的建议同样适用于早产和足月分娩,对早产儿的益处更多。

  • 将脐带结扎的时间推迟1-3分钟所带来的好处大于艾滋病毒传播的风险。

  • 延迟结扎脐带不应与挤脐带相混淆,特别是早产儿,挤脐带有一定的益处。

  • 对于新生儿复苏,如果有在不剪断脐带的情况下提供有效正压通气的经验,可以在剪断脐带之前启动通气,并不需要快速切断脐带。

 

 

参考文献:

[1]、Guideline: Delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes WHO

 

京东健康互联网医院医学中心

 

作者简介:陈静,徐州医科大学,妇产科硕士研究生,对妇产科常见病、多发病有深入研究,对子宫出血、子宫肌瘤、子宫癌等疾病的腔镜治疗,有较多临床经验。

 

 

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