认识肠衰竭：概念、病因与诊治方法 | 一文总结

对于肠衰竭（IF），至今仍没有普遍认可的定义，通常所称的 IF 是指肠消化吸收功能因各种原因产生了障碍，肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值，以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。肠功能障碍/衰竭时可出现不同程度的肠麻痹、消化吸收不良、营养缺乏、出血、肠源性感染等，不仅是肠道病变本身的问题，也是很多疾病共同的病理生理过程，应当予以足够的关注。

本文汇总了 IF 的常见病因、分类、临床表现、治疗等方面的内容，希望能够帮助大家更好地理解这个疾病。

IF 的 5 大常见病因

IF 的主要病理生理机制有以下 5 种： 1.短肠综合征（SBS）；2.广泛粘膜病；3.机械性梗阻；4.动力障碍；5.肠瘘。其中，最常见的病因是 SBS，其次是动力障碍。最近的多国统计数据显示，SBS 占成人 IF 患者的 64.3%。

IF 的分类方法

IF 一旦确诊，可根据功能状况和病理生理机制对其进行分类。

1.功能分类

功能分类是基于患者的发病和预期结局进行分类。I 型起病急，持续时间较短，通常在危重疾病和围手术期中可见其具有自限性。II 型为亚急性起病，病程更长，需要数周至数月的胃肠外营养支持（PS），II 型 IF 继发于需要手术的急腹症，临床并不常见。III 型为慢性起病，需要在家接受数月至数年的 PS，疾病可能可逆，也可能不可逆。

2.病理生理分类

病理生理分类是根据机制划分病因：吸收面减少（如 SBS）、吸收面低效（粘膜病或肠病）、禁食以使肠道休息（机械性梗阻）、限制摄入以避免消化道症状加重（动力障碍）和绕过吸收面（肠瘘）。各种疾病可通过多种途径重合从而引起 IF。克罗恩病是 IF 最常见的病因（22.4%）。

IF 的临床表现

IF 可表现为：食欲减退、不能耐受食物、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、肠鸣音减少或增加、肠麻痹、肠梗阻、营养不良、水、电解质和/或酸碱平衡失调等。

IF 可导致肠细菌易位（EBT）和肠源性内毒素血症（ETM）。EBT 可使感染侵入肠壁本身，累及肠系膜淋巴结和腹腔内感染，进而引起脓毒症、全身性感染甚至脓毒症以及多器官功能障碍综合征（MODS）。胃肠应激性溃疡出血常见。

此外，特别是对肝病患者，EBT 可引起自发性腹膜炎，加重肝功能损害和动力循环紊乱，从而增加食管静脉曲张破裂出血的发生率和再出血率，增加肝脑综合征、肝肾综合征和肝肺综合征的发生率。在危重应激患者中，肠黏膜屏障功能障碍远超过肠消化、吸收运动功能障碍的发生率和危重程度。因此，胃肠道被认为是 MODS 的“发动机”。

IF 的治疗方法

1.药物治疗

药物治疗的目标是优化口服、肠内或肠外营养，尽量减轻症状。IF 患者是特殊人群，饮食建议需要个体化。

对于 SBS 患者，最佳实践饮食建议可能包括每餐摄入碳水化合物、蛋白质和脂肪；限制单糖的摄入；全天为患者分发食物；随餐限制液体摄入；选择低渗或等渗液体。对于接受 PS 的患者，卡路里摄入目标通常为 25-30 kcal/kg/d，蛋白质为 1.2-2.0 g/kg/d。需要监测和纠正患者的尿量、血清电解质和维生素/矿物质水平。

部分药物可降低 IF 症状的严重程度，如 H2 阻滞剂或质子泵抑制剂可减少胃液分泌，抑制胃酸。止泻药如洛哌丁胺、可待因、地芬诺酯/阿托品、可乐定等，可用于减慢肠道动力。

一种旨在最大限度地吸收、减少液体丢失和减少 PS 需求的胃肠道激素已被证明是有用的。GLP-2 类似物替度鲁肽通过皮下注射给药，每日 0.05 mg/kg，已获批用于治疗 SBS。对于无阻塞性疾病或恶性肿瘤的患者，当标准治疗已达到最大化且接受 PS 超过 1 年（每周 3 天），应考虑使用替度鲁肽。

替度鲁肽作为一种营养因子，可能会使加速肿瘤生长的风险增加，因此建议在基线时进行结肠镜检查，然后进行监测。总的来说，替度鲁肽是一种安全有效的治疗方法，可减少吸收不良相关的副作用、不方便和危及生命的 PS 并发症，缺点则是成本过高（费用巨大）且缺乏持久性（停药后粘膜变化和临床获益消失）。

2.手术治疗

手术治疗的目标是保留肠道并最大限度地保留其功能，例如将剩余小肠与剩余结肠进行再吻合、修复瘘口、缓解小肠梗阻和清除病变肠。

自体胃肠道重建手术是一种替代治疗选择，临床或许有应用，但应谨慎使用，并具有适当的专业知识。慢传输型的手术治疗方式包括小肠肠段倒置术和结肠间置术。

终生接受 PS 伴相关并发症的患者可考虑进行肠移植（单独肠移植或伴肝移植）。由于手术技术的提高和免疫抑制方案的优化，移植的存活率有所改善，但排斥反应和移植物丢失仍然是移植手术的一个挑战，早期对患者进行移植评估（包括不太可能脱离 PS 的患者），可能会改善患者的结局。

参考文献：

• [1] 王家(马龙). 肠衰竭的再认识[J]. 内科急危重症杂志, 2013, 19(06 ): 321-323.
• [2] 秦成勇, 刘瑾. 肠黏膜功能障碍与肠衰竭[J]. 山东医药, 2011, 51(35 ): 103-104.
• [3] Jansson-Knodell CL, Mangus RS, Gilmore AC. Intestinal Failure: What All Gastroenterologists Should Know[J]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb 23;S1542-3565(21 )00088-4.