胃癌患者围手术期的营养支持策略

胃癌是世界上第5大最常见癌症，也是癌症相关死亡的第3大原因。尽管胃癌的手术和药物治疗持续在发展，但患者预后仍然很差。微创手术，包括腹腔镜和胃功能保留手术的应用正在扩大。

 

营养不良是胃癌术后并发症和预后不良的危险因素。除了切除肿瘤，外科医生也开始关注围手术期的营养管理。例如，最初用于结直肠手术的术后加速康复策略(ERAS)现在已被应用于胃癌手术，ERAS策略在胃癌手术中的有效性(即减少并发症、住院时间和费用)已被证实。营养治疗的目的是改善营养状况、新陈代谢、术后并发症、抗癌治疗的依从性、提升生活质量(QOL)和生存率。

 

术前营养管理

术前营养不良可能导致胃癌患者的术后并发症和预后不良，术后并发症本身也会严重影响胃癌患者的总生存率和无复发生存率。因此， 对患者术前的营养状况进行适当的评估，并在胃切除术前进行营养干预，对于营养不良的胃癌患者来说至关重要。

 

口服营养/肠内营养

营养不良的胃癌患者，经常进行外周肠外营养或全肠外营养(TPN)干预。外周肠外营养提供的能量或营养物质常常不足，TPN可以长期提供足够的营养物质。然而，肠外营养可能会导致宿主防御机制的各种损害，包括肠道免疫、全身黏膜免疫、肝脏免疫和腹膜宿主防御。

 

美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)和欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南都建议 尽可能采用口服营养/肠内营养。动物研究表明，禁食和营养不良可导致肠黏膜萎缩和细菌易位。虽然在人类禁食期间观察到肠道萎缩，但变化很小，是否是细菌易位所致结果仍不清楚；然而，免疫屏障功能似乎有所降低。因此，患者应尽可能接受口服营养治疗，否则就应接受肠内营养治疗。

 

免疫营养

肠道营养配方中包含许多类型的营养物质，每一种都含有独特的补充剂。因此，应根据每个患者的营养状况进行营养治疗。20世纪90年代，免疫营养得到了极大的关注。ASPEN和ESPEN指南也建议 在癌症手术前给予患者免疫营养。Okamoto等报告说，术前口服富含精氨酸、ω-3脂肪酸和核糖核酸的肠道营养配方增强了患者的免疫状态，减少了系统性感染的持续时间，并减少了术后感染并发症的发生。

 

然而，随后的2项研究并没有证明免疫营养的作用。Fujitani等报告说，在接受选择性全胃切除术的营养良好胃癌患者中，术前5天的口服免疫营养未能在早期临床结果或改变全身急性期反应方面提供任何明显的优势。Claudino等回顾性地比较了164名接受或没有接受免疫营养的胃癌患者的预后，并报告说术前免疫营养并没有减少术后并发症。

 

因此， 免疫营养的实际作用仍有争议。然而，没有医生会反对为营养不良的胃癌患者提供任何形式的营养干预。ERAS指南认为 非常有必要识别营养不良患者，并及时为这些患者提供肠内营养治疗。

 

术后营养治疗

术后早期饮食治疗

最近的指南建议在胃切除术后尽早开始口服营养或肠内营养治疗。ERAS共识指南建议从全胃切除术后1天开始为患者提供饮水和食物。相反，日本胃癌治疗指南指出，无论胃切除术类型如何，术后第1天后应提供饮水，术后第2-4天再开始固体饮食。

 

许多外科医生可能不愿意在全胃切除术后早期开始口服营养。Sierzega等报道了包括口服营养在内的胃切除术后早期口服营养的安全性和可行性。事实上，没有报告指出早期口服营养会增加不良事件，包括吻合口漏。但2018年日本一项多中心RCT显示，早期口服营养并没有缩短远端胃切除术后的住院时间。因此， 胃切除术后早期口服营养的益处需要进一步研究。

 

术后口服营养补充(ONS)

S-1辅助化疗是II期或III期胃癌患者的标准治疗方法。Aoyama等报告说，严重的体重下降与S-1依从性差密切相关，是影响II期或III期胃癌患者接受胃切除术后生存的一个重要风险因素。然而，Yamashita等报告说，在对更多胃癌患者进行的多中心研究中，体重减轻并不影响S-1的依从性。因此， 体重下降和术后S-1治疗依从性之间的相关性仍存在争议。

 

Ida等未能证明富含二十碳五烯酸的ONS(包括术前7天和术后21天摄入600千卡)与普通饮食相比，对胃癌患者全胃切除术后的体重损失有效果。研究者认为，出现该结果是由于添加ONS后，常规饮食的摄入也减少了。与此相反，Kobayashi等发现，在术后7天内给予400千卡/天的ONS，包含主要营养素、维生素、矿物质和微量元素，并在术后3个月内继续补充，结果显示，患者体重损失明显减少。Kimura等报告说，在胃切除术后的6到8周内，给予300千卡/天的含有必需氨基酸和低脂肪的饮食，不仅减少了术后6到8周的体重损失，还减少了患者1年的体重损失。这些结果表明， 持续采用ONS，即使是少量，也对减少胃切除术后的体重损失很重要。

 

围术期高血糖的处理

没有糖尿病的患者，在手术后也可能出现高血糖，而术后高血糖会增加多种不良临床结果的发生，包括手术部位感染、肺炎、败血症、心血管并发症和急性肾损伤。

 

2001年，一项研究报道了强化胰岛素治疗(IIT)的好处，将血糖控制在80-110mg/dL，主要用于接受心脏手术的患者。然而，后来有报道称，IIT导致低血糖的发生率很高，而且对糖尿病患者的益处较少。因此，IIT不应该成为术后的标准治疗。

 

从预防手术部位感染的角度来看，Takesue和Tsuchida等报告说，建议接受胃肠手术的无糖尿病患者的目标血糖水平为≤150 mg/dL。美国外科医生学会和外科感染学会发表过一份共识报告指出， 更好的围手术期血糖控制(110-150 mg/dL)，对所有患者都很重要，以降低手术部位感染风险。

 

参考文献：

Ann Gastroenterol Surg. 2020; 4:360-368.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。