心脏病女性的围产期注意事项

心脏病患者怀孕后有可能出现严重的心脏并发症，这类女性怀孕可能会导致长期的不利结果。2007年，欧洲心脏病学会的EURO观察研究计划建立了妊娠和心脏疾病注册登记研究(ROPAC)，以观察心脏疾病对产妇和胎儿死亡率和发病率的影响。肺动脉高压被认为是孕妇发生不良事件的最大风险因素；瓣膜性心脏病、妊娠期高血压疾病和先天性心脏病变修复年龄较大也是孕妇发生不良事件的高风险因素。在分娩后5年内，妊娠高血压疾病与全因死亡率、冠心病和卒中均有相关性。在一项对心脏病患者进行的回顾性队列研究中，分析发现剖宫产和分娩时胎龄小于27周与孕产妇-胎儿不良结局相关。下文总结了心脏病女性的围产期管理策略。

 

先天性心脏病

与普通孕妇相比，患有任何严重的先天性心脏病的孕妇，都会发生更多的非心血管并发症，早产、短期产科不良结局(即低出生体重)和剖宫产的风险均会增加。患有先天性心脏病女性的并发症会因疾病类型和孕妇健康现状而有所不同。

 

三个最常用的风险分类模型是CARPREG II(妊娠期心脏病研究)、ZAHARA(妊娠与先天性心脏病)和mWHO分类。Denayer等人和Wang等人的研究均显示，所有的风险模型都高估了孕产妇的心脏病风险。为了准确地对患者进行风险分层，还需要进行更多的研究。根据2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南， mWHO是对患有心脏疾病女性进行妊娠风险分类的最准确方法。

 

瑞典进行的一项回顾性研究中，对307名患有先天性心脏病的孕产妇的心脏并发症进行了分析。结果显示，14.6%的孕妇出现了心脏并发症，心律失常(5.7%)和心力衰竭(4.4%)是最常见的并发症。第一次怀孕到第二次怀孕，若mWHO评分保持不变，如果第一次怀孕不顺利，第二次怀孕不顺利的风险显著增加。

 

瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病占孕妇心脏疾病的三分之一。风湿性心脏病是低收入国家中最常见的瓣膜性心脏病。妊娠期瓣膜性心脏病会增加母体和胎儿的风险，风险因疾病类型和严重程度而异，但一般来说，在妊娠期，瓣膜狭窄病变比反流性病变的耐受性更差。 中度至重度二尖瓣和主动脉瓣狭窄的女性在怀孕期间发生不良事件的风险最高，应接受孕前咨询。

 

大多数有瓣膜病变的女性建议经阴道分娩，但仍应根据每位孕妇的产科和胎儿适应症选择分娩方式。瓣膜性心脏病的微创治疗技术的进步，提供了不需要心肺分流的干预选择，因此对胎儿的风险较小。如果获益大于风险，可以考虑在怀孕期间进行这些干预。

 

妊娠引起的高凝状态增加了机械性人工心脏瓣膜血栓形成的风险，目前还没有最佳的抗凝疗策略，任一方案都有优点和缺点。华法林通常是首选的抗凝剂，因为抗凝疗效最佳，但它与胎儿死亡和致畸性有关。 如果可以用小剂量华法林(≤5mg/天)进行抗凝，那么通常是首选方案，可以提供有效的抗凝，在孕早期也可以将胎儿的风险降到最低。 低分子肝素也是一个可接受的替代选择。

 

肺动脉高压

美国妇产科医师学会(ACOG)指出，严重肺动脉高压的孕妇需要在有母胎医学、产科和心脏麻醉、肺动脉高压专家和有经验的医院（如可以进行ECMO）进行诊疗和分娩。尽管肺血管扩张剂有所改进，对ECMO作用的认识也有所提高，对肺动脉高压孕妇进行适当的心脏病学、麻醉学和产科诊疗的认知也有所提高，但 肺动脉高压孕产妇的发病率和死亡率仍然很高。但对于病情较轻的女性来说，可能相对好一些。一项对59名妊娠期肺动脉高压女性的调查显示，重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>79mmHg)孕妇的死亡率为20.8%，而轻度或中度肺动脉高压孕妇没有死亡，这表明 轻度肺动脉高压女性妊娠可能是安全的。

 

围产期心肌病/心力衰竭

妊娠期心力衰竭会发生已有心脏疾病的女性身上，也会发生在没有心脏疾病史的女性身上。由于心力衰竭的体征和症状与妊娠本身的体征和症状相重叠，妊娠期心力衰竭的诊断存在挑战。临床观察孕妇功能状态，测量和监测每个孕期的脑钠肽水平，以及经胸超声心动图可以帮助预测怀孕期间潜在的心脏功能减退。

 

Jayasooriya等人研究了加拿大一家三级诊疗中心处理的120例妊娠期心力衰竭原因，发现 子痫前期(28%)、心肌病(22%)和瓣膜性心脏病(18%)是心力衰竭最常见的原因。大多数女性在阴道分娩和剖宫产时都接受了神经轴麻醉。在大多数病例中，出现了心力衰竭的症状和体征：呼吸困难(88.3%)、肺部啰音(81.7%)和周围水肿(81.7%)。

 

Sliwa等检查了ROPAC数据库中739名患有围产期心肌病女性的数据，发现分别有42%和41%的围产期心肌病女性没有出现外周水肿和肺部啰音。这项回顾性队列研究显示， 症状最常发生在分娩后一个月内(44%)，6个月的不良结局发生率为：血栓栓塞(7%)、再次住院(10%)和死亡(6%)。对于心力衰竭风险较高的女性(高龄女性、有子痫前期或高血压疾病的女性，或有心脏病史的女性)，面对心力衰竭相关的症状， 应及时进行脑钠肽检测和/或超声心动图检查。

 

心律失常

心脏病女性最常见的心脏并发症是心律失常。 心房颤动是孕期女性最常见的心律失常。Manolis等总结了妊娠期心律失常的管理策略。根据临床情况， 可能需要使用抗心律失常药物，但如果可以的话，应尽量避免在妊娠早期使用。心脏电复律对母亲和胎儿都是安全的。对于难治性心律失常，可以在需要时进行介入治疗，并尽量减少辐射暴露。

 

参考文献：
Curr Opin Anaesthesiol. 2021; 34(3):218-225.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。